Пропедевтика. Расспрос и осмотр больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Перкуссия и пальпация печени и сел презентация

ГОУ ВПО ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ _____________________________________________________________СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №1 РАССПРОС И ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. ПЕРКУССИЯ И ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ. Д.м.н. – Тотров И.Н.

ПЛАН ЛЕКЦИИ ПЛАН ЛЕКЦИИ I. Жалобы: Какие заболевания их обуславливают? Гепатиты, циррозы, холециститы, Дискинезии желчных путей (нарушение функции сфинктера Одди) II. Анамнез заболевания и жизни III. Осмотр

Заболевания печени: Заболевания печени: Гепатиты: дискомфорт, вздутие живота, понижение аппетита, ноющие боли в правом подреберье, зуд Циррозы: вздутие, дискомфорт, похудание, увеличение живота, зуд, желтуха, отеки, кровавая рвота – из варикозно-расширенных вен пищевода (портальная гипертензия) Витаминная недостаточность: общая слабость, снижение трудоспособности Заболевания желчного пузыря: боли в правом подреберье, иррадиация боли, интенсивность, изменение цвета стула, желтуха, диспептический синдром

II.АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ II.АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ – Перенесенный гепатит, колит – нарушение всасывания аминокислот – роль жирной пищи – усиление реакции пузыря

ЖАЛОБЫ Боль в правом подреберье – при желчной колике, холециститах, дискинезии желчных путей (нарушение функции сфинктера Одди) Боль при желчной колике – острейшая, интенсивная, морфинная боль, приводит к болевому шоку. Сопровождается рвотой, повышением температуры тела. Колику надо отличать от почечной, боль иррадиирует вниз, дизурия. Боль при холециститах – иррадиация, локализация. Дискинетические явления: тошнота, рвота, сниж. аппетита, отрыжка, горечь во рту, изжога.

Жалобы при заболеваниях печени: Жалобы при заболеваниях печени: Легкие степени поражения ведут к появлению неприятных ощущений в подложечной области (дискомфорт), вздутию живота, снижению аппетита. Они связаны со снижением желчеотделения.

Жалобы при заболеваниях печени: Жалобы при заболеваниях печени: Наиболее показательными являются симптомы портальной гипертензии – постоянную ноющую боль в области правого подреберья и желтуху. Повышение давления в системе воротной вены следствие длительно существующего поражения паренхимы печени (гепатиты, циррозы), образование узлов – регенератов, что ведет к сдавливанию сосудов и портальной гипертонии. Начальные формы портальной гипертонии проявляются вздутием, урчанием, увеличением живота. Жалоба на кровавую рвоту – обильную, малоизмененной кровью при разрыве сосудов. Желтуха – вследствие гепатита и желчной колике.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Изменение печени наблюдается при многих заболеваниях. Важно выяснить перенесенные инфекционные заболевания, токсические воздействия (ядохимикаты), фактор питания; при холециститах и желчно-каменной болезни – плохая переносимость жирной пищи, связь приступов боли с приемом жирной пищи, так как она требует усиленной работы желчного пузыря, предрасположенность к полноте.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ В анамнезе жизни при дискинезиях – перенесенная психологическая травма. В этиологии хронического холецистита – перенесенные инфекционные заболевания в прошлом. При заболеваниях печени – употребление алкоголя

ОСМОТР Желтуха Сосудистые «звездочки» Ксантомы Общий осмотр дает следующее: Если имеет место поражение желчных путей, то отмечается нарушение общего питания, что выражается в ожирении при холециститах, похудении при новообразовании желчного пузыря, истеричность склер, расчесы на теле, ксантомы, ксантелазмы, связанные с нарушением холестеринового обмена.

При заболеваниях печени отмечается изменение сознания, кома – при тяжелой интоксикации. При заболеваниях печени отмечается изменение сознания, кома – при тяжелой интоксикации. Похудание – при циррозах печени, новообразованиях, эхинококке. Явления инфантилизма – при раннем поражении паренхимы. Синдром Мориака – увеличение размеров печени при сахарном диабете

При осмотре кожи, слизистых оболочек - При осмотре кожи, слизистых оболочек - желтушное окрашивание их при гепатите, циррозах печени, расчесы на теле, сосудистые «звездочки», связанные с токсическим воздействием на сосуда, повышен.их тонуса, повыш. эстрогенов, ксантомы, ксантелазмы Язык – малиновый, хилёз у углов рта. При осмотре живота – коллатерали, асцит, симптом флюктуации положит.

Желтуха – icterus – желтое окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер, возникающее при многих заболеваниях, главным образом, при поражении печени и желчных путей. Наиболее рано окрашиваются склеры, язык, небо, ладони. Более ярко окрашивается интима сосудов, клапаны сердца, меньше – нервная ткань; пот, слюна, молоко – не содержат билирубин. Желтуха – icterus – желтое окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер, возникающее при многих заболеваниях, главным образом, при поражении печени и желчных путей. Наиболее рано окрашиваются склеры, язык, небо, ладони. Более ярко окрашивается интима сосудов, клапаны сердца, меньше – нервная ткань; пот, слюна, молоко – не содержат билирубин.

Патологическая желтуха резко выражена у тучных и худых – т.к. больше захватывается внутренними органами, повышается его содержание в крови и, наоборот, - билирубин поглощается жировой клетчаткой. Патологическая желтуха резко выражена у тучных и худых – т.к. больше захватывается внутренними органами, повышается его содержание в крови и, наоборот, - билирубин поглощается жировой клетчаткой. Желтая окраска кожи возникает и при накоплении в организме креола и других веществ – акрихин, каротин – выясняем у больного.

Наиболее простым лабораторным методом определения желтухи является исследование билирубина в крови. Источником его является гемоглобин, местом образования – ретикуло-эндотелиальная система, печень, лимфатические узлы (в норме разрушается в селезенке 3 млн. эритроцитов и образуется 250 мг билирубина). Наиболее простым лабораторным методом определения желтухи является исследование билирубина в крови. Источником его является гемоглобин, местом образования – ретикуло-эндотелиальная система, печень, лимфатические узлы (в норме разрушается в селезенке 3 млн. эритроцитов и образуется 250 мг билирубина).

Свободный билирубин циркулирует в крови в непрочной связи с белком, дает непрямую реакцию Ван-ден-Берга; не встречается в моче. Далее свободный билирубин захватывается глюкуроновой кислотой, превращается в связанный билирубин, дает прямую реакцию. Свободный билирубин циркулирует в крови в непрочной связи с белком, дает непрямую реакцию Ван-ден-Берга; не встречается в моче. Далее свободный билирубин захватывается глюкуроновой кислотой, превращается в связанный билирубин, дает прямую реакцию.

Процессы обезвреживания свобод. Процессы обезвреживания свобод. билирубина (Бн) и уробилиногена (мезобилиногена) в печеночной клетке: Бн — непрямой билирубин; Б-Г— билирубин глюкуронид; Мбг — мезобилиноген (уробилиноген).

Процессы обезвреживания свобод. Процессы обезвреживания свобод. билирубина (Бн) и уробилиногена (мезобилиногена) в печеночной клетке: Бн — непрямой билирубин; Б-Г— билирубин глюкуронид; Мбг — мезобилиноген (уробилиноген).

Рис. Общая схема метаболизма билирубина в организме.

Рис. Общая схема метаболизма билирубина в организме.

Патогенез желтухи сложен. Патогенез желтухи сложен. Причины: Чрезмерное разрушение эритроцитов и повышенная выработка билирубина; Нарушение захвата клетками печени непрямого билирубина; Нарушение связывания билирубина глюкуроновой кислотой; Нарушение способности печени экскретировать билирубин в желчный пузырь.

Существует 3 типа желтух: Гемолитическая Паренхиматозная желтуха Механическая желтуха (обтурационная,застойная)

Гемолитическая – анемиях, как симптом некоторых заболеваний: крупозная пневмония, цирроз печени, пневмония, после острого гепатита, отравление ядами (мышьяк, фосфор) – т.е. то, что вызывает гемолиз. Гемолитическая – анемиях, как симптом некоторых заболеваний: крупозная пневмония, цирроз печени, пневмония, после острого гепатита, отравление ядами (мышьяк, фосфор) – т.е. то, что вызывает гемолиз. В основе гемолитической желтухи лежит внепеченочная гиперпродукция билирубина в результате усиленного распада эритроцитов. Сюда относят болезнь Мейленграхта.

При гемолитической желтухе окраска кожи лимонно-желтого цвета, не сопровождается кожным зудом и брадикардией. Печень не пальпируется, селезенка не увеличена. Желтуха больше в связи с кризом, охлаждением, напряжением. В крови увеличивается количество свободного билирубина с непрямой реакцией Ван-ден-Берга (до 3-6 мг%). При гемолитической желтухе окраска кожи лимонно-желтого цвета, не сопровождается кожным зудом и брадикардией. Печень не пальпируется, селезенка не увеличена. Желтуха больше в связи с кризом, охлаждением, напряжением. В крови увеличивается количество свободного билирубина с непрямой реакцией Ван-ден-Берга (до 3-6 мг%). В моче отсутствуют желчные пигменты.

Нарушение метаболизма Нарушение метаболизма билирубина при гемолитической желтухе.

Нарушение метаболизма Нарушение метаболизма билирубина при гемолитической желтухе.

Паренхиматозная желтуха. Паренхиматозная желтуха. Этиология – инфекция (гепатит, болезнь В.В.). Кроме того, печеночная желтуха наблюдается при циррозах. При данной форме желтухи возникнове- ние сообщения между желчными путями, кровенос- ными и лимфатическими сосудами, повреждение стенок мелких желчных ходов, образование тромбов. Наибольшее значение в развитии желтухи имеет нарушение секреторных процессов В паренхиме печени и обратное всасывание желчи Из системы желчных протоков. В крови увелич. Связанный билирубин с прямой реакцией Ван-ден Берга (20 %). В моче пигмены.

Нарушение обезвреживания Нарушение обезвреживания билирубина и уробилиногена В печеночной клетке при паренхиматозной желтухе.

Нарушение обезвреживания Нарушение обезвреживания билирубина и уробилиногена В печеночной клетке при паренхиматозной желтухе.

Механическая желтуха (обтурационная, застойная) – механическое препятствие оттоку желчи. Сдавление желчного протока вызвано опухолью, осложненной язвой двенадцатиперстной кишки. Механизм возникновения связан с нарушением экскреции связанного билирубина в желчные канальцы. Механическая желтуха (обтурационная, застойная) – механическое препятствие оттоку желчи. Сдавление желчного протока вызвано опухолью, осложненной язвой двенадцатиперстной кишки. Механизм возникновения связан с нарушением экскреции связанного билирубина в желчные канальцы. Механическая желтуха характеризуется пос-тепенным расширением желтушности. С уси-лением желтухи кожа приобретает зеленова-тую окраску. Появляется зуд, повышается температура. Механическая желтуха темнеет.

Нарушение метаболизма билирубина при механической желтухе Нарушение метаболизма билирубина при механической желтухе

Нарушение метаболизма билирубина при механической желтухе Нарушение метаболизма билирубина при механической желтухе

Основные лабораторные признаки желтух различного происхождения

Расчесы на теле при желтухах. Изредка из них возникает кровотечение, снижение сосудистого тонуса, снижение эстрогенов. Осмотр полости рта – язык малиновый – «кардинальский» язык, хилез у углов рта. Осмотр неба – желтуха.

Ксантомы – нарушение липидного обмена. Сосудистые звездочки – телеангиэктази

Осмотр живота: асцит, «голова медузы», образована анастомозами, существующими в норме между системой воротной вены и верхних и нижних полых вен, но они малы, слабы и выделяются только при увеличении давления в портальной системе. Осмотр живота: асцит, «голова медузы», образована анастомозами, существующими в норме между системой воротной вены и верхних и нижних полых вен, но они малы, слабы и выделяются только при увеличении давления в портальной системе. У некоторых больных преобладают анастомозы с системой верхней полой вены, расположенной выше пупка – верхний тип коллатералей, у других – с системой нижней полой вены - нижний тип коллатералей.

Определение размеров Определение размеров печени по М.Г.Курлову: 1 - правая срединно-ключичная линия; 2 — передняя срединная линия; 3 — левая реберная дуга

Определение размеров печени по М.Г.Курлову: Определение размеров печени по М.Г.Курлову: 1 - правая срединно-ключичная линия; 2 — передняя срединная линия; 3 — левая реберная дуга.

Схема определения границ абсолютной тупости печени Схема определения границ абсолютной тупости печени По В.П. Образцову: 1-абсолютная тупость печени; 2- перед. подмышечная линия; 3-прав. срединно-ключичная линия; 5-передняя срединная линия 4 6- левая парастернальная линия; 7-левая реберная дуга

По методу В.П.Образцова – По методу В.П.Образцова – Верхняя граница печени по правой парастернальной и правой срединно-ключичной линиям находится на уровне VI ребра, по передней подмышечной линии – VII ребра. Нижняя граница по парастернальной линии располагается примерно на 2 см ниже края реберной дуги, по правой срединно-ключичной линии — по краю реберной дуги, по передней подмышечной линии — по X ребру, по передней срединной линии — на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка и по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.

Пальпация печени: Пальпация печени: а — установка руки врача и создание кожной складки (I и IIмоменты пальпации); б - погружение руки в правое подреберье и пальпация печени (III и IVмоменты пальпации).

Пальпация печени: Пальпация печени: а — установка руки врача и создание кожной складки (I и IIмоменты пальпации); б - погружение руки в правое подреберье и пальпация печени (III и IVмоменты пальпации).

Методика пальпации печени: Методика пальпации печени: а — установка рук врача: б — создание погружение руки в глубь живота (на выдохе) и создание кармана из брюшной пальпация (на вдохе).

Методика пальпации печени: Методика пальпации печени: а — установка рук врача: б — создание погружение руки в глубь живота (на выдохе) и создание кармана из брюшной пальпация (на вдохе).

Таким образом, прощупывают по возможности весь нижний край печени, хотя следует иметь в виду, что прямые мышцы живота часто затрудняют пальпацию левой доли печени. Таким образом, прощупывают по возможности весь нижний край печени, хотя следует иметь в виду, что прямые мышцы живота часто затрудняют пальпацию левой доли печени.

При пальпации печени необходимо оценить состояние нижнего края печени: При пальпации печени необходимо оценить состояние нижнего края печени: 1) локализацию, 2) форму (острый, закругленный), 3) консистенцию (мягкий, уплотненный, плотный), 4) наличие неровности, бугристости края, 5) болезненность при пальпации. Кроме того, при увеличении или значительном опущении печени следует охарактеризовать также поверхность печени (гладкая или неровная, бугристая, плотная или мягкая, болезненная или нет и т.п.).

Пальпация печени: край, очертания, консистенция, болезненность. Пальпация печени: край, очертания, консистенция, болезненность. Отмечаются свойства края: локализация по отношению к реберной дуге, консистенция – гепатит, цирроз, форма края – округлен, заострен. Очертания края – ровный, в патологии – фестончатый (опухоль). Болезненность – при застоях, перигепатитах, гепатитах. Пальпация поверхности печени – бугристая. Аускультативно – шум трения брюшины.

Определение симптома Кера. Определение симптома Кера.

Определение симптома Мерфи. Симптом Мерфи — значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки врача в области желчного пузыря. При этом больной находится в положении сидя, а исследующий сзади от пациента. Симптом Мерфи аналогичен симптому Кера и чаще всего выявляется при холециститах

Определение симптома Ортнера. Симптом Ортнера — болезненность при поколачивании локтевой частью кисти по правой реберной дуге при задержке дыхания больного на вдохе Такая болезненность при сотрясении Области печени и желчного пузыря (положительный симптом Ортнера) может выявляться как при поражении желчного пузыря (холециститах, Желчнокаменной болезни), так и при Различных заболеваниях печени, сопровождающихся увеличением этого органа и растяжением капсулы печени (например, при гепатитах, циррозах).

Симптом Лепене Симптом Лепене — болезненность при легком поколачивании ребром ладони в области правого подреберья. Диагностическое значение этого симптома то же. Что и симптома Ортнера.

Симптом Мюсси Симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) — болезненность при Надавливании между ножками правой Грудинно-ключично-сосиевидный мышцы У верхнего края ключицы (рис. 4.96); при этом боль иногда иррадиирует в правое плечо, правую руку и область правого подреберья. Положительный симптом Мюсси выявляется при различных заболеваниях желчного пузыря и печени в тех случаях, когда в патологический процесс вовлечена область диафрагмы и диафрагмального нерва .

Функциональные методы исследования. Функциональные методы исследования. Дуоденальное зондирование Лабораторные методы исследования Проба Мельцер-Лайона – 25% - 30-50мл внутрь. Определение пигментного обмена, определение билирубина по Ван-ден-Бергу, Индрашеку 0,5мг%). Реакция цветная с реактивом Эрлиха.

При механической желтухе – повышается прямая реакция (соединение с белками печени). При механической желтухе – повышается прямая реакция (соединение с белками печени). Паренхиматозная желтуха дает прямую реакцию (свободный – непрямой – при гемолитической желтухе). Определение уробилина в моче. Исследование липидного обмена: холестерин сывороточный и свободный (180мг%). Определение общего белка и белковых фракций рефрактометрическим способом (7-8 г%).

А/г = 1,5-2,0 – электрофоретический способ. Тимоловая проба – 4-5 ед – при увеличении грубодисперсных фракций - мутность нарастает до 10-20 ед Барбитуровый буфер, насыщенный тимолом. Углеводная функция печени – сахарная кривая. Проба с галактозой – 40г галактозы на 300,0 воды Собирают мочу в норме 2,5г галактозы

Проба Пытля-Квика – после завтрака дают 4 г бензойно кислого натрия в 30 мл воды. В течение 4 ч собирают мочу. Выделяется в виде гликуровой кислоты 80% - норма. Проба Пытля-Квика – после завтрака дают 4 г бензойно кислого натрия в 30 мл воды. В течение 4 ч собирают мочу. Выделяется в виде гликуровой кислоты 80% - норма. Определение сывороточных ферментов – молочно-кислая дегидратаза, трансаминазы, щелочная фосфатаза, фибриноген. Определение протромбинового индекса, фибриногена. Определение натрия (в норме 17-22 мг%), кальция – (10 мг%) Биопсия печени.

Рентгенография области печени – обзорная рентгенография. Рентгенография области печени – обзорная рентгенография. Контраст – Диодон – 70% - 20,0 в паренхиму. Через 2 минуты делают снимок. Рентгенография желчного пузыря - Билитраст- внутрь 3,0 принимают вечером, пузырь заполняется. Утром, через 8-12 ч делают серию снимков, затем дают завтрак жирный и опять снимают через 15, 30, 45, 60 минут. Посредственная билиграфия – производится исследование желчных печеночных ходов – холангиография.

Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени и желчного пузыря