Moдуль 2.7: Ошибка в воде данных в СПЛ (Панама) презентация

Moдуль 2.7: Ошибка в воде данных в СПЛ (Панама)

Краткая история происшествия

Введение В 2000 г. отделение лучевой терапии ION поделили на две разные больницы, в которых получали лучевое лечение 1100 пациентов. Больница Justo Arosemena (Дистанционная терапия) Больница Gorgas (Брахитерапия и стационарные пациенты)

Краткая история происшествия Для планирования лечения используется СПЛ Multidata (2D) СПЛ позволяет ввести четыре блока для каждого поля для вычисления дозного распределения

Краткая история происшествия В апреле 2000 г. один из онкологов потребовал добавления дополнительного блока для некоторых планов в области таза

Краткая история происшествия Чтобы обойти ограничения четырёх блоков СПЛ , … … была испытана новая возможность ввода блоков (август 2000 г.): ввести несколько блоков «за раз». СПЛ приняла ввод без предупреждения, но посчитала неверное время

Обнаружение проблемы В ноябре 2000 г. радиационный онколог обнаружил неожиданные ракции у некоторых пациентов (обычно длительная диарея). Физик проверил карты пациентов, но не обнаружил никаких отклонений (вычисления компьютера не рассматривались)

Обнаружение проблемы В феврале 2001 г. ошибка в вычислении дозы наконец-то была обнаружена Облучение было проведено в фантоме и измерения показали дозу выше ожидаемой … лечение пациентов было приостановлено.

План лечения Компьютерная распечатка показывает слегка искривлённые изодозы, но правильную икону с блоком. Вычисленное время лечения было приблизительно в два раза выше требуемого.

Заметки: результаты аудита качества Первый аудит: февраль 1999 г. Контроль качества производился, но отсутствует письменное описание процедур Второй аудит: февраль 2001 г. Процедуры описаны, но не хватает процедуры для СПЛ Аудитор не был осведомлён о новом способе ввода данных для блоков Проводились тесты, но не для той ситуации, в которой имело место происшествие

Техническое описание проблемы

Планирование лечения Введение блоков по отдельности

Правильное введение четырёх блоков

Ввод нескольких блоков «за раз»

Вариации нового метода Это работало нормально, но поскольку процедура не была письменно задокументирована… …другой физик ввёл данные похожим, но слегка отличающимся способом. Эта вариация вызвала неверное вычисление изодоз и времени облучения.

Распечатки компьютера

Второй способ – несколько полей Искривление изодоз не так очевидно для четырёх полей.

Обнаружение проблемы

Оценка доз пациентов

Пострадали некоторые пациенты получавшие лечение в области таза Всего: пострадало 28 пациентов. Головной мозг: 4.3% Голова/шея: 12.1% Молочная железа: 16.8% Лёгкие: 7.9%

Оценка дозы Дозы 28 пострадавших пациентов были оценены ретроспективно Была оценена доза в назначенной точке для многопольного плана На основании карты пациента: Мощность дозы в опорных условиях Поля (глубина, эффективное поле, и модификаторы пучка), и Время лечения

Биологически эффективная доза Поскольку доза за фракцию оказалась выше стандартной, были высчитаны биологически эффективная доза и доза эквивалентная 2Гр за фракцию. Использовалась линейно-квадратичная модель с α/β = 3 для поздних осложнений в кишечнике.

Число пациентов и их дозы (эквивалент 2 Гр за фракцию)

Влияние на пациентов Эффекты на момент оценочной миссии (30 мая 2001 г.) 8 пациентов из 28 умерло 5 из этих смертей связаны с переоблучением 2 неизвестно (не хватает данных) 1 смерть от рака 20 пострадавших пациентов живы

Уроки и рекомендации

Исходное событие и сопутствующие факторы Событие произошло Поиск путей обойти ограничения системы планирования лечения (только четыре блока) Сопутствующие факторы На дисплее была икона, указывающая на верно расположенные блоки Процедура не была проверена Путь по обходу проблемы «сработал» и не требовал много времени

Исходное событие и сопутствующие факторы Сопутствующие факторы (продолжение) Время лечение было длиннее, но никто не обратил на это внимание нагрузка Недостаточный контакт между персоналом (радиационный онколог, медицинский физик и рентгенлаборант) Вычисления компьютера не проверялись Реакции пациентов были обнаружены, но расследование было не достаточным

Уроки для производителей Избегайте неоднозначного толкования в инструкциях Тщательная проверка программного обеспечения В случае ошибочного ввода данных обеспечьте пользователя предупреждениями на дисплее Будьте готовы к консультациям, в особенности, если предвидятся изменения в использовании системы

Уроки для отделения лучевой терапии С точки зрения безопасности СПЛ является критичным оборудованием Контроль качества должен включать в себя СПЛ Процедуры должны быть письменными Перед внедрением в практику изменения в процедурах должны быть проверены независимым лицом Вычисления компьютера необходимо проверять (ручная проверка для одной точки)

Уроки для отделения лучевой терапии Внимательность сотрудников к нетипичным параметрам лечения должна воспитываться и поощряться Должен поощряться обмен информацией Нетипичные реакции должны быть расследованы полностью, а дозиметрия проверена

Ссылка IAEA: Investigation of an accidental exposure of radiotherapy patients in Panama (2001)