НАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ презентация

Лекция № 10. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ. СЕМИОТИКА И ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Тошкент 2015 й. Лектор: доцент Ахрарова Н.А.

ЦЕЛЬ: Ознакомить студентов с анатомо-физиологическими особенностями и с основными симптомами и синдромами заболеваний органов пищеварения у детей. Задачи: Функции желудочно-кишечного тракта у детей. Анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей. Особенности пищеварения у детей. Особенности стула у детей в зависимости от возраста и питания. Абдоминальные боли. Их причины и характеристика. Диспепсия ее причины и виды. Изжога, отрыжка, срыгивания, тошнота, рвота. Растройство стула ( запоры, поносы). Дисфагия ее причины. Дифференционально – диагностические признаки желтух. Синдром острый живот..

Эмбриогенез органов пищеварения С 4 недели эмбриогенеза начинается образование различных отделов пищеварительного тракта; Из передней кишки развивается глотка, пищевод, желудок и часть 12 перстной кишки с зачатками поджелудочной железы и печени; из средней кишки формируется часть 12 перстной кишки, тощей и подвздошной кишок; из задней кишки развиваются все отделы толстого кишечника. В конце 4 недели происходит сгиб в мозговой трубке и на лицевой части формируется пять выростов: лобный, парные верхние и нижнечелюстные. Между выростами расположена ротовая полость, дно которой составляет глоточная перепонка, со временем она прорывается и устанавливается связь между передней кишкой и ротовой полостью. Первичная ротовая полость небными отростками делится на собственную ротовую полость и полость носа. Сообщение между полостью носа и ротовой полостью остается при помощи хоан. При нарушении развития верхнечелюстных и небных отростков остается более или менее значительное сообщение двух полостей в переднем и среднем их отделах, т.е. образуется расщелина губы и неба (заячья губа, волчья пасть).

Эмбриогенез органов пищеварения На 5 неделе внутриутробного развития образуется анальная ямка, которая, углубляясь, идет навстречу нижнему концу эмбриональной кишки. На 8 неделе, анальная мембрана прорывается и устанавливается связь между анальным каналом и прямой кишкой. При нарушении этого процесса происходит атрезия анального отверстия. К 3 - 4 месяцам утробной жизни основные элементы пищеварительной системы плода оформлены и пищеварительная система начинает функционировать. Это связано с поступлением в ЖКТ плода амниотической околоплодной жидкости, содержащиеся в ней вещества могут подвергаться перевариванию и всасыванию, которая содержит белки, соли, воду и сахар. Парентеральное питание питательных веществ через плаценту называется гемотрофным путем питания плода. Энтеральное поступление питательных веществ с околоплодной жидкостью называется амниотрофным путем питания плода. Причинами нарушения этих путей питания плода является заболевание матери, поражение плаценты, слизистой матки и др., что приводит к недоношенности, незрелости, низкому весу и врожденной гипотрофии. К моменту рождения пищеварительная система ребенка еще не заканчивает своего формирования и имеет ряд особенностей в отличие от взрослого человека.

Полость рта Полость рта у новорожденных и у детей грудного возраста небольшая, альвеолярные отростки и свод твердого неба выражено незначительно. Слизистая полости рта нежная, богата кровеносными сосудами, имеет яркую окраску и отличается сухостью. Язык большой, короткий, широкий, толстый и почти занимает небольшую ротовую полость. Язык богат лимфатическими фолликулами и имеет все виды сосочков. В толще щек грудного ребенка хорошо выражены жировые подушечки Биша. Жевательные мышцы также хорошо развиты у грудных детей. У новорожденного по средней линии твердого неба имеются узелки Боно. Они исчезают в течение первых 3 - 4 недель жизни ребенка. Вдоль альвеолярных отростков отмечаются валикообразные утолщения - это дубликатура слизистой оболочки. На слизистой оболочке губ имеются поперечные складки в виде подушечек беловатого цвета.

Слюнные железы Слюна выделяется околоушными, подчелюстными и подъязычными железами, в состав слюны входит секрет ряда желез слизистой оболочки полости рта и языка. Слюнные железы новорожденного развиты слабо, содержат много соединительной ткани. С возрастом ребенка происходит увеличение желез в длину, расширение протоков и нарастание железистых клеток и их веса. К 2 годам слюнные железы ребенка мало отличаются от желез взрослого человека. Слюнные железы начинают функционировать с момента рождения ребенка. Однако в течении первых месяцев жизни секреция слюны незначительная, что связано с малыми размерами желез и незаконченностью развития ЦНС (сухость слизистой полости рта). Начиная с 4 - 6 месяцев у детей начинается усиление слюноотделения. При этом ребенок не успевает проглатывать слюну и слюна вытекает изо рта - физиологическим слюноотделением. На густую пищу слюны выделяется много, а на жидкую пищу - мало. В этом отношении молоко составляет исключение. Так у новорожденного вне кормления слюна выделяется значительно меньше - 0,1 мл/мин, а при кормлении выделяется до 0,4 мл/мин. С четырехмесячного возраста дневная продукция слюны заметно возрастает, достигая к 1 году - 150 мл, что составляет - 10% взрослого. Реакция слюны у детей первых месяцев жизни слабокислая. Ph слюны от 6 до 7,5. Слюна у детей содержит амилолитический фермент птиалин (амилаза) и мальтоза, расщепляющий крахмал и гликоген.

Пищевод Для детей раннего возраста характерна воронкообразная форма пищевода, слизистая его нежная, богата сосудами, а мышечный слой, эластическая ткань и слизистые железы развиты недостаточно. Дли на пищевод у детей относительно длиннее: у новорожденного около 10 см, к концу 1 - го года - 12 см, в возрасте 5 лет - 16 см, в 10 лет - 18 см, в 15 лет - 19 см, у более старших до 25 см Поперечный диаметр у новорожденного приблизительно 5 мм, к концу года - 12 мм, в 15 лет- 19 мм. Три физиологических сужений у новорожденных мало выражены: 1 - на месте перехода диафрагмы 2 - на месте бифуркации трахеи 3 - за левым предсердием

АФО желудка Кардиальная часть фиксирована слева от Х грудного позвонка. Привратник находится ближе к средней линии, на уровне XII грудного позвонка. Положение значительно меняется в зависимости от возраста ребенка и формы желудка. У грудных детей желудок имеет скорее горизонтальное положение, а в вертикальное переходит позже, т.е. когда ребенок начинает стоять и ходить. У детей раннего возраста слизистая оболочка желудка толстая, богата кровеносными сосудами, но бедна эластической тканью. Мышцы стенки желудка развиты слабо. У грудных детей кардиальный отдел желудка развиты очень слабо, а пилорический отдел желудка наоборот более развит. Поэтому малейшее переполнение желудка приводит к срыгиванию и рвоте.

АФО желудка У новорожденных вместимость до 30 - 60 мл. К концу первого года жизни - 250 мл, в 8 лет - до 1000 мл. При вскармливании детей грудным молоком желудок освобождается от пищи, через 2 - 3 часа, коровьем молоком - через 3 - 4 часа. Секреция желудочного сока, начавшаяся в утробной жизни в момент рождения ребенка, содержит все составные части. В желудке детей, даже самого раннего возраста удается обнаружить ферменты пепсин, лабфермент или сычужный фермент и липазу. Сычужный фермент выделяется железами желудка в виде недеятельного профермента, активируемого соляной кислотой. Активность сычужного фермента с возрастом ребенка зарастает: у детей первых месяцев жизни около 16 - 32 условных единиц, к концу года - 256 - 512 условных единиц, как и у детей старшего возраста. Пепсин вырабатывается преимущественно главными клетками дна желудка, выделяется в виде неактивного пепсиногена и активируется соляной кислотой. Оптимум действия пепсина при рН от 2,2 до 1,8 (кислой реакция). Он расцепляет все неактивные белки и большинство альбуминоидов до стадии альбуминов и пептонов

АФО желудка Липаза (стеапсин) содержится всех возрастах, расщепляющий жиры, активируется соляной кислотой, расщепляет только эмульгированные жиры, легко гидролизуется жир грудного молока. У грудных детей количество липазы колеблется от 4 - 50 усл. единиц. С возрастом активность липазы нарастает. Соляная кислота выделяется обкладочными клетками, свободную и связанную соляную кислоту можно обнаружить и у детей. У грудных детей рН желудка от 5,8 до 3,8, с возрастом ребенка кислотность нарастает, у детей старшего школьного возраста pH 1,5 - 2,0. У здоровых детей натощак базальная секреция составляет 20 - 50 мл, последовательная 40 - 110 мл, дебит час свободной соляной кислоты колеблется в пределах 20 - 100 мг в базальном секрете и 40 - 180 мг в последовательном. Движение в желудке: пища поступив в желудок растягивает его стенки, в ответ повышение их тонуса - перистола, что способствует более тесному контакту пищи со слизистой оболочкой желудка. Ритмические волнообразные сокращения стенки желудка - перистальтика, которая более выражена в пилорической части.

АФО кишечника Наибольшая часть пищеварительного канала, от привратника желудка до заднепроходного отверстия. Происходит переваривание пищи, ее всасывание и удаление образующихся шлаков. Кишечник разделяется на тонкую кишку и толстую кишку.

АФО тонкого кишечника Начинается от желудка, образуя множество петлеобразных изгибов, впадает в толстую кишку. Длина тонкой кишки у взрослых в среднем 4,5 м, у новорожденных - от 1,5 до 3 м. У новорожденных длина кишечника относительно длинная, на 1 кг веса приходится 1 м кишечника, у взрослых 10 см. Особенно интенсивно она растет на первых месяцах жизни, а также в период 1-3 года и 13-16 лет.

АФО тонкого кишечника Диаметр тонкой кишки у взрослых колеблется 3 - 5 см, на первом году жизни достигает 1,6 см, в 2 года - 2,3 см, и в 3 года - 2,5 см. Большой сальник у новорожденных не выражен, поэтому петли тонкой кишки в основном прилегают к передней брюшной стенке. К 3 годам печень относительно уменьшается, большой сальник покрывает петли тонкой кишки наполовину. Брыжейка тонкой кишки у детей первого года жизни тонкая, легко растяжимая, имеет длину до 6 см, к 6 годам она удлиняется в 2 раза. Слизистая оболочка тонкой кишки грудного ребенка тонкая, нежная, богата кровеносными и лимфатическими сосудами, мышечный слой и эластические волокна развиты слабо, хорошо развиты ворсинки и складчатость слизистой оболочки, проницаемость высокая. Подслизистая основа не выражена, круговые складки у новорожденных плоские Дифференцировка мышеч­ного эпителия, формирование интрамуральных нервных сплетений у новорожденных не закончено и продолжается до 3-5 лет.

АФО толстого кишечника

Слепая кишка у детей раннего возраста имеет форму конуса, а у детей старше 5 лет - форму мешка, находится выше, чем у взрослых и подвижна, короткая. Восходящая ободочная кишка у детей раннего возраста короче, чем у старших детей, подвижность ее выражена слабо в связи с малой длиной брыжейки. Поперечно-ободочная кишка в грудном возрасте покрыта печенью и имеет подковообразную форму и подвижна. Нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка длиннее чем другие отделы толстого кишечника. Сигмовидная кишка у маленьких детей имеет относительную длинную брыжейку и поэтому легко смещается. Петля сигмовидной кишки длинная, что способствует частому привычному запору у детей. Прямая кишка в грудном возрасте имеет слабо развитую ампулу. Слизистая и подслизистая прямой кишки слабо фиксированы. Тазовая клетчатка рыхлая и не содержит жировой ткани. Отсутствие жировой клетчатки, рыхлость и слабая фиксация слизистой прямой кишки способствует легкому выпадению слизистой и всей прямой кишки. Брыжейка у детей длинная и слабо фиксирована. В силу этих особенностей нередко отмечаются завороты и инвагинации кишок. (перемена)

Кишечная секреция Главными кишечными пищеварительными железами являются либеркюновы железы в дуоденум, кроме того, поступает скудный секрет бруннеровых желез. Реакция кишечного содержимого в начальном отделе дуоденума, особенно сразу после поступления отдельных порций содержимого, кислая даже у маленьких детей, далее книзу кишечника – щелочная, pH около 7,3 - 7,6. Содержит значительное количество слизи, около 0,2 % углекислого натрия и около 0,6% хлористого натрия. С самого раннего возраста в кишечном соке содержатся ферменты : Эрепсин - смесь пептидаз, расщепляющих альбумозы, пептоны и многие полипептиды до стадии аминокислот. Липаза - кишечного сока не очень активна, но стойкая; не активируется желчью. Кишеч­ная липаза расщепляет жиры, эмульгированные щелочными соком кишечника. Амилаза - кишечного сока мало активная, может отсутствовать у грудных детей, получающих в пищу только грудное или коровье молоко. Мальтаза - расщепляющая мальтозу до стадии декстрозы; Сахараза - или инвертаза, инвертин, расщепляет сахарозу на глюкозу и фруктозу; Лактаза - расщепляет лактозу (молочный сахар на глюкозу и галактозу). Нуклеаза - содержится у детей более старшего возраста, расщепляет нуклеиновые кислоты и аргиназа, действуемую на аргинин.

Поджелудочный сок Поджелудочная железа у новорожденного дифференцирована, сосудистая сеть развита хорошо, соединительная ткань и паренхима развиты незначительно. Вес у новорожденного - 3гр., у взр. 90 - 100 гр. Наиболее интенсивный рост с 6 месяцев до 2-х лет. Внутренняя - инскреторная функция - выделение гормона инсулин, глюкагон, который регулирует углеводный обмен. Внешне - секреторная - экскреторная функция - выделение ферментов, участвующих в кишечном пищеварении: 1 - Протеазы, куда входят трипсиноген, химотрипсин, аминопептидаза, коллагеназа, эластаза, расщепляющие белки пищи. 2 - Карбогидраза, куда входят амилаза, диастаза, мальтаза, лактаза, сахараза. Эти ферменты расщепляют углеводы пищи. Липаза, которая действует на жиры пищи. Нуклеаза, действующая на нуклеиновые кислоты. Трипсиноген поджелудочной железы под действием энтерокиназы кишечного сока превращается в трипсин. Содержимое и активность ферментов в дуоденальном соке нарастает с возрастом ребенка: активность трипсина на 1-году жизни 130 - 1000 единиц, в 2-10 лет 250 - 2000 ед. Активность амилазы на 1-году жизни 100 - 500 ед., в дошкольном и школьном возрасте - 5000-8000 ед. Активность липазы в грудном возрасте 28 - 30 единиц.

Стул у детей У новорожденного в первые 2 дня жизни выделяется первородный кал - меконий - густая масса темного цвета, образуется за счет пищеварительного сока и слипшегося эпителия кишечника, желчи, без запаха, 60 - 90 гр. Испражнения здорового ребенка получающего грудное молоко имеют золотисто-желтую окраску, кислый ароматический запах и кислую реакцию. 4 - 5 раз в сутки, несколько позже 2 - 3 раза, к концу года - 1 - 2 раза в сутки. При искусственном вскармливании стул желтого цвета, гнилостного запаха и нейтральной реакции, 2-3 раза в сут. У детей старшего возраста стул 1-2 раз в сутки, оформленный, коричного цвета

АФО печени У детей относительно больше, чем у взрослого человека. У новорожденного вес по отношению к общему весу тела более 4%, а у взр. - менее 3%. Абсолютный вес печени у НР равен 130 г, к году - 400 г, к 3 годам - 500 г, 14 – 15 лет 1300 – 1400 гр. Интенсивно растет в возрасте 14-15 лет, У детей раннего возраста печень выступает из подреберного края на 1,5-2 см, что связано с относительно большим размером печени. Печень недостаточно дифференцирована у детей и поэтому легко реагирует своим увеличением при различных заболеваниях и интоксикациях. Желчный пузырь у новорожденных окончательно не сформирован, имеет веретенообразную форму и с возрастом приобретает грушевидную форму. Выделение желчи начинается с 3-х месяцев утробной жизни. Желчь у детей относительно бедна желчными кислотами, холестерином, солями, но богата муцином, пигментами и водой.

Заболевания органов ЖКТ у детей до 3-х лет встречается чаще причины:

Семиотика заболеваний органов ЖКТ Заболевания полости рта Стоматит – воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта (катаральный, афтозный, язвенный). Гингивит – воспаление слизистой оболочки десен, покраснение, отеки, появление пленок и язв. Кандидоз полости рта - молочница, появление высыпаний на слизистой оболочке мелких элементов типа манной крупы.

Основные синдромы Боли в области живота - один и- наиболее частых и важных клинических симптомов. А. Органические причины: Патологические процессы в брюшной стенке: а) заболевания собственно брюшной стенки (грыжи, панникулиты, фиброзиты, воспаления раны) б) заболевания костной системы и соединительной ткани (ревматоидный артрит, остеоартрит) в) заболевания системы (радикулиты, миелит, герпес) Б. Патогенетические процессы в брюшной полости а) висцеральные (желудочно-кишечная, почечная, эрозии, язвы ЖКТ, дискинезии ЖКТ, опухоли, почечная, желчная колики, воспаления органов пищеварения, печени, желчного пузыря, селезенки, почек, мочевого пузыря, тромбоз мезентеральных сосудов, кишечная непроходимость б) перитониты (острые и хронические воспаления)

Боли в области живота Важны следующие характеристики боли: локализация, характер, интенсивность, длительность болевого приступа и его развитие, периодичность, ритм болей, факторы, усиливающие и ослабляющие боли. Локализация: Боли в эпигастрии области наблюдаются: при заболеваниях диафрагмы, кардиального отдела пищевода, желудка, 12 перстной кишки, поджелудочной железы, поперечно ободочной кишки, грыжи белой линии живота, расслаивающей аневризме аорты. Боли в правом подреберье появляются при заболеваниях желчного пузыря, желчных протоков, печени головки поджелудочной железы, 12 перстной кишки, печеночный кривизны толстой кишки. Время: ранние - при поражениях пищевода боли возникают во время еды, при заболеваниях желудка (язва, гастрит, опухоли) - через 15 - 30 мин, поздние - при патологии 12 перстной кишки (дуоденит, язва) - через 1 - 2 часа после приема пищи. Периодичность болей: нерегулярные приступообразные боли типичны для желчнокаменной, мочекаменной болезни, хронического панкреатита. У детей первого года жизни боли в животе проявляются общим беспокойством, плачем. Обычно дети стучат ножками. Это, чаще наблюдается при метеоризме.

Диспепсический синдром Выделяются желудочные, панкреатические, кишечные формы. Желудочная форма возникает вследствие недостаточности секреции ферментов (пепсин, химозин) и источников ионов водорода (соляная кислота, молочная кислота) или при чрезмерной эвакуации содержимого из желудка. Клинические проявления - ощущение тяжести, распирание в подложечной области после приема пищи, тошнота, рвота, отрыжка, изжога. Панкреатическая форма обусловлена дефицитом ферментов с раздражением слизистой кишечника, клинически чувство переполнения, потеря аппетита, вздутие живота, коликообразные боли, в кале - большое количество нейтрального жира, мышечных волокон и крахмала, количество его увеличено – полифекалия. Кишечная диспепсия развивается при нарушении процесса переваривания, если углеводов, развивается бродильная, белков – гнилостная, клинически – понос, запоры, метеоризм, усиление перистальтики. Каловые массы при диспепсии: частые, жидкие, изменение цвета (светло-желтые, зеленые, болотной тины, ахоличные), пенистые, содержат не переваренные остатки пищи. Запор - нарушение опорожнения кишечника, увеличение интервалов между дефекациями сверх индивидуальной физиологической нормы и затрудненный стул. Различают: алиментарный, неврогенный, психогенный, токсический, аноректальный, механический.

Основные синдромы Отрыжка возникает вследствие возрастания интрагастрального давления на фоне недостаточности кардиального сфинктера. Изжога - ощущение жжения за грудиной, обусловленное раздражением нервных окончаний преимущественно дистального отделов пищевода. Рвота - частичное или полное извержение желудочного содержимого через рот и носовые ходы наружу. Рвота является частым, но малоспецефичным симптомом многих заболеваний и состояний, наблюдается при патологии ЦНС, вестибулярного аппарата, внутренних органов, ряде инфекций, интоксикаций, лихорадке, и т.д. Тошнота. Неприятное ощущение в подложечной области, иногда сопровождаемое дурнотой, слюнотечением, бледностью кожных покровов, потоотделением, головокружением и иногда полуобморочным состоянием. Синдром желтухи - желтое окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек и других тканей организма в результате избыточного накопления желчных пигментов в крови. Различают три вида желтух: I. Надпеченочная (гемолитическая), II. Печеночная (печоночно-клеточная, паренхиматозная), III. Подпеченочная (механическая)

Основные синдромы Увеличение живота у детей наблюдается при метеоризме на почве диспепсии, стеноза кишечника, парезов кишечника, при асцитах, перитонитах, опухолей лимфатических узлов, печени, почек, болезни Гиршпрунга - мегаколон (врожденное увеличение поперечно-ободочной кишки). Циррозе печени - увеличение живота за счет скопления газов и жидкости в кишечнике. Целиакия - хроническое заболеванием кишечника, нарушение кишечного всасывания и появляется на 2 - 3 году жизни ребенка. Симптом мальабсорбции - поносом с полифекалией, нарастающим истощением больного. Синдром острый живот. Симптомы: резкая боль в животе, вплоть до развития шока, частая рвота, задержка стула, отхождения газов, реже понос, мелена. Больной малоподвижный, выражение лица страдальческое, черты лица заострены - лицо Гиппократа. Выражен симптом интоксикации, признаки интоксикации, напряжение передней брюшной стенки, симптом Шеткина-Блюмберга положительный. Симптом острого гастроэнтероколита часто является инфекционным (токсикоинфекции, салмонеллез, брюшной тиф, дизентерия и др.), реже возникает вследствие грубых алиментарных нарушений. Клинически: частая рвота, понос, признаки интоксикации.

Спасибо за внимание!