Осложнения беременности презентация

Осложнения беременности Лекция к.м.н. Петренко Н.В.

Гестоз: патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика

классификация гестоза

Атипичные формы гестоза (моносимптомный гестоз): гипертония (моносимптом – после 20 недель беременности); протеинурия (не исчезающая после санации мочевых путей и влагалища); нарастающие отеки; сочетание двух симптомов. Гипертензию, протеинурию и симптомы преэклампсии можно связывать с беременностью лишь после 20 недель беременности, во время родов и на протяжении 48 часов после родов.

СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕСТОЗА Гестоз – удел женщин с экстрагенитальной патологией. тромбофилические состояния (АФЛ-синдром, гипергомоцистеинемия), болезни сердечно-сосудистой системы (гипертония, варикозная болезнь), болезни почек, печени (холестаз, гепатит, гепатоз), дефицит фолиевой кислоты, инсулинорезистентность. новая группа риска – женщины после ЭКО. гестационная гипертензия – болезнь эндотелия с дисфункцией эндотелия (снижение простациклина, снижение NO2, увеличение тромбоксана, эндотелина I).

Факторы риска развития гестоза Индекс массы тела более 35 (риск гестоза удваивается с каждыми дополнительными 5-7 кг/м2 поверхности тела). Гестоз в течение предыдущей беременности Интервал времени более 10 лет после предыдущей беременности Возраст более 40 лет Семейный анамнез гестоза Многоплодная беременность Первая беременность, многократная беременность Экстрагенитальная патология: • Существовавшая ранее гипертония. • Существовавшая ранее патология почек. • Существовавший ранее сахарный диабет • Антифосфолипидныи синдром

Гестоз Генерализованный сосудистый спазм Нарушение перфузии жизненно важных органов Расстройство функции ЦНС, почек, печени и фетоплацентарной системы Полиорганная недостаточность

Клиника гестоза Триада Цангемейстера: Отеки Протеинурия Гипертензия

Частота гестоза 20% Частота гестоза в структуре материнской смертности - 12-15% Частота перинатальной смертности при гестозе - 18-30 %0 Частота перинатальной заболеваемости при гестозе - 650-780%0

Терминология США - преэклампсия Великобритания- гипертензия, индуцированная беременностью Украина - гестоз (водянка беременных, нефропатия легкой, средней и тяжелой степени, преэклампсия и эклампсия)

Волемические параметры кровообращения Гиповолемия Снижение ОЦК за счет объема плазмы Гипопротеинемия Гемоконцентрация

РАЗВИТИЕ ДВС-синдрома Сосудистый спазм Ишемия органов и тканей Расширение капиллярного русла с замедлением кровотока Гемоконцентрация Сладж-синдром Освобождение тканевых тромбопластинов

ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРИ ГЕСТОЗЕ Торможение миграции трофобласта Задержка поглощения спиральных артерий Гипоксия плаценты Поражение эндотелия Активация тромбоцитов Цитокиновый каскад и эндотоксемия Нарушение структурных свойств клеточных мембран Синдром ДВС Генерализованный вазоспазм Гиповолемия Нарушение реологических свойств крови Гипоперфузия ткани Ишемические и некротические изменения тканей

Ранние проявления патологии гемостаза при гестозе – активация тромбоцитов Ранние проявления патологии гемостаза при гестозе – активация тромбоцитов

Повышение адгезии и агрегации тромбоцитов является пусковым фактором ДВС-синдрома и наблюдается при поражении эндотелия (гестоз, инфекция, хронические заболевания)

Наиболее типичные варианты патологии гемостаза при гестозе Нарушение сосудисто-тромбоцитарного звена без начальных признаков коагулопатии потребления (ускоренная агрегация тромбоцитов). Начальные проявления ДВС, тесты паракоагуляции (повышение РФМК, ПДФ, Д-димеров), укорочение АЧТВ, гиперфибриногенемия.

Наиболее типичные варианты патологии гемостаза при гестозе Прогрессирование синдрома ДВС. Снижение А III < 70% одновременно с положительными тестами паракоагуляции. Нарушения в системе фибринолиза: -угнетение фибринолиза, -активация фибринолиза

Наиболее типичные варианты патологии гемостаза при гестозе Гипокоагуляционная активная фаза синдрома ДВС. -фибриноген < 2 г/л, -снижение А III -удлинение АЧТВ в 1,5-2 раза, -снижение активности факторов протромбинового комплекса ПТИ < 70%, -уменьшение тромбоцитов (<100·109 г/л), -снижение агрегации тромбоцитов. -прогрессирующее нарастание ПДФ, Д- димера

Особенности клинического течения гестоза в настоящее время Преобладание моносимптомных (35%) или сочетанных форм (70%) гестоза Раннее начало заболевания (до 28 недель) Раннее начало фетоплацентарной недостаточности (53%)

Диагностика гестоза ■ суточное мониторирование АД, ЭКГ, КТГ; ■ допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики; ■ исследование глазного дна; ■ анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому, проба Реберга, бактериальный посев мочи; ■ УЗИ жизненно важных органов матери и плода; ■ гемостазиограмма ■ диагностика АФЛ-синдрома; ■ оценка активности печеночных ферментов, гипербилирубинемия ■ определение общего белка сыворотки крови

Диагностика гестоза Гиперкинетический тип ЦМГ независимо от уровня ОПСС и эукинетичесий тип с нормальными значениями ОПСС (легкая форма гестоза) Эукинетический тип ЦМГ с повышенными значениями ОПСС и гипокинетический тип ЦМГ с нормальными значениями ОПСС (среднетяжелая форма) Гипокинетический тип ЦМГ с повышением ОПСС (тяжелая форма) Выраженные нарушения мозговой гемодинамики (повышение пульсационного индекса во внутренней сонной артерии более 2,0 и/или ретроградный кровоток в надлобковых артериях) – тяжелая форма

Лабораторные признаки HELLP-синдрома (33-39 нед) (слабость, тошнота, изжога, рвота, боли в подреберье, наростающая желтуха) ■ повышение уровня трансаминаз (ACT >200 ЕД/л, АЛТ >70 ЕД/л, ЛДГ >600 ЕД/л); ■ тромбоцитопения (<100х109/л); снижение уровня антитромбина III ниже 70%; ■ внутрисосудистый гемолиз и повышение уровня билирубина, увеличение протромбинового времени и АЧТВ; ■ снижение уровня фибриногена — он становится ниже необходимого во время беременности; ■ увеличение содержания азотистых шлаков в крови; ■ снижение уровня сахара крови вплоть до гипогликемии.

Диагностика ранних симптомов гестоза: Патологическими следует считать отеки после ночного отдыха, а также отеки на фоне быстрой, неадекватной прибавки массы. Протеинурией следует считать любое количество белка, превышающего его следы в любой порции мочи. Повышением артериального давления следует считать САД более 130, ДАД - более 85 мм рт. ст. При гипотензии - повышение САД на 30 мм рт.ст. и ДАД на 15 мм рт.ст. от исходного. Раннее появление отеков + следы белка и легкое повышение АД - гестоз.

Симптомы легкой формы гестоза Начало в III триместре беременности, отеки I–II степени, белок в суточной моче > 300 мг, в разовой порции – 0,033–0,132, систолическое АД 130-150 мм рт.ст., диастолическое АД 85-90 мм рт.ст., плацентарной недостаточности нет, биохимические параметры – в норме, гиперагрегация тромбоцитов, гиперкинетический тип гемодинамики.

Симптомы гестоза средней тяжести начало клинических проявлений в 30-34 недели, наличие отеков I-II степени, протеинурия в разовой порции – 0,132-1,0, в суточной моче >300 мг, систолическое АД 150-170 мм рт.ст., диастолическое АД 90-110 мм рт.ст., гипотрофия плода на 1-2 недели, хронический ДВС-синдром (повышение РФМК, снижение АЧТВ, этаноловый тест «+», АТ III – 80-110%, гиперагрегация тромбоцитов), биохимические параметры в норме или легкие отклонения от нормы, эукинетический или гипокинетический типы гемодинамики

Симптомы тяжелого гестоза первые признаки в 24-30 недель, длительное течение (более 3 недель без лечения), принадлежность к высокой группе риска развития гестоза, отеки генерализованные, протеинурия >1%, в суточной моче >300 мг, нарастающее диастолическое АД, систолическое АД >170 мм рт.ст., диастолическое АД >110 мм рт.ст.

Симптомы тяжелого гестоза плацентарная недостаточность, гипотрофия плода на 2 недели и более, снижение диуреза, увеличение гематокрита более 0,38 в III беременности, снижение общего белка крови (менее 60 г/л), снижение гемоглобина и фрагментация эритроцитов, тромбоцитопения менее 170 000, активация синдрома ДВС

Симптомы тяжелого гестоза Гипокинетический тип гемодинамики с увеличением общего периферического сопротивления сосудов Появление ретроградного кровотока в надлобковых артериях Снижение кровотока в сонных артериях Признаки почечной и печеночной недостаточности

Осложнения гестоза Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Отслойка сетчатки, амавроз Острое нарушение мозгового кровообращения Преждевременные роды Антенатальная гибель плода Послеродовые кровотечения

Показания к проведению интенсивной терапии Тяжелые формы нефропатии Преэклампсия Эклампсия Осложненные формы гестоза

Диагностические критерии тяжелого течения гестоза гипокинетический тип центральной материнской гемодинамики с повышенным ОПСС (более 2000 дин с см -5); выраженные нарушения кровотока в почечных артериях (СДО в почечных артериях >2,3); двустороннее нарушение кровотока в маточных артериях (СДО в маточных артериях >2,4); выраженные нарушения мозгового кровотока (ретроградный ток крови в надблоковых артериях, повышение пульсационного индекса во внутренней сонной артерии более 2,0);

Современные принципы интенсивной терапии Проведение лечения в палате интенсивной терапии совместно с анестезиологом-реаниматологом Создание лечебно-охранительного режима (нормализация функции ЦНС) Восстановление функций жизненно важных органов (ИТТ) Быстрое и бережное родоразрешение

Методы восстановления функции эндотелия при гестозе Диета с ограничением соли ( продукции NO2). Антиоксиданты (эссенциале или эссливер, солкосерил в/в) Селективный β-блокатор – небилет Антагонисты кальция (сернокислая магнезия, нормодипин, норваск, амлодипин). Низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин, клексан – при легком и среднетяжелом течении гестоза). Антиагреганты – курантил, аспирин. Препараты с гепариноподобным действием –сулодексид (Весел-Дуэ).

Нормализация функции ЦНС Все манипуляции проводят на фоне анальгетиков, транквилизаторов и нейролептиков (промедол, реланиум, дроперидол) Показания к интубации и ИВЛ: эклампсия Экламптическая кома Экламптический статус Острая дыхательная недостаточность

Инфузионно-трансфузионная терапия Цель ИТТ - нормализации ОЦК, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики Инфукол (6% и 10% раствор крахмала) Свежезамороженная плазма Альбумин Реополиглюкин Кристаллоиды Объем ИТТ не должен превышать 2 л в сутки.

Гипотензивная терапия Тяжелый гестоз, преэклампсия и эклампсия Магния сульфат внутривенно не менее 12 г/сут Верапамил или норваск Нитропруссид натрия Дибазол, папаверин Клофеллин

Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови Дезагреганты: Трентал (200-300 мг в сутки) Курантил (100-200 мг в сутки) Аспирин (60 мг/сут)

Экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации Плазмаферез Hellp-синдром Острый жировой гепатоз беременных Ультрафильтрация Постэклампсическая кома Отек мозга Некупирующийся отек легких Анасарка.

Инструментальный контроль эффективности терапии ЦВД ( в пределах 5-10 см вод. ст.); диурез (не менее 35 мл/ч); концентрационные показатели крови (гемоглобин не менее 70 г/л, гематокрит не менее 0,25, тромбоциты - не менее 100 . 109/л); биохимические показатели крови (общий белок не менее 60 г/л, трансаминазы - АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин, остаточный азот, мочевина).

Сроки лечения гестоза до родоразрешения Тяжелая форма нефропатии – не более 2 ч!!! Преэклампсия, эклампсия – родоразрешение в экстренном порядке

Показания к экстренному родоразрешению Тяжелые осложнения гестоза (кома, кровоизлияние в мозг, ОПН, HELLP-синдром, ОЖГБ, отслойка сетчатки, кровоизлияние в нее, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) Преэклампсия и эклампсия Гестоз тяжелой степени Наличие гестоза с тяжелой фетоплацентарной недостаточностью (при гестационном сроке более 30 недель и предполагаемой массе плода более 1000 г).

Методы родоразрешения 1. Кесарево сечение 2. Роды через естественные родовые пути: Акушерские щипцы Экстракция плода за тазовый конец Плодоразрушающие операции

Основные факторы риска развития гестоза Экстрагенитальная патология Первородящие моложе 18 и старше 30 лет Высокий инфекционный индекс Наличие гестоза при предыдущей беременности Рождение детей с СЗРП, перинатальные потери Токсикозы I половины беременности Угрожающий выкидыш в I триместре беременности

Профилактические мероприятия в I триместре у беременных группы высокого риска развития гестоза Диета: сбалансированный рацион (калорийность не более 3000 кКал/сутки), ограничение жидкости и соли Прием поливитаминов Нормализация состояния ЦНС и сосудистого тонуса (фитосборы, Ново-пассит) Восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран (рыбий жир, Эйконол) Нормализация перекисного окисления липидов (витамин Е) Лечение экстрагенитальной патологии, решение вопроса о возможности сохранения беременности

Профилактические мероприятия во II триместре у беременных группы высокого риска развития гестоза Продолжается лечение экстрагенитальной патологии, витаминотерапия, диетотерапия В 12 недель беременности показано назначение курантила (25 мг 3-4 раза в сутки в течение 3 недель) В 16 недель беременности при сохранении нарушений кровотока и коагулограммы показано продолжение профилактики гестоза (курантил, или аспирин по 60 мг 1 раз в сутки или трентал по 1 драже 3 раза в сутки) в течение 3 недель.

Профилактические мероприятия во II триместре у беременных группы высокого риска развития гестоза Проведение профилактики по вышеизложенной схеме приводит к 24 неделям к нормализации гемодинамических нарушений в среднем в 83% наблюдений: На фоне лечения тренталом в 83,3% На фоне лечения аспирином в 86,7% На фоне лечения актовегином в 83,3% Контрольное исследование проводится в 32 недели. Продолжается лечение экстрагенитальной патологии, витаминотерапия, диетотерапия

Благодарю за внимание!