ПРЕЗЕНТАЦИЯ На тему: Задержка внутриутробного развития плода презентация

ПРЕЗЕНТАЦИЯ На тему: Задержка внутриутробного развития плода

Внутриутробная задержка развития плода– патологическое состояние, при котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту. Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности

Классификация 1. По времени возникновения: ранняя форма; поздняя форма. 2. По типу развития: симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров плода ; асимметричная форма: уменьшается только окружность живота плода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).

Факторы риска 1.Материнские факторы: небольшой размер тела матери; предыдущие роды с малым весом; многоплодная беременность; многократная беременность; недоедание; неправильная форма или размер матки матери; кровотечения в течение беременности; здоровье матери; переношенная беременность; инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха, токсоплазмоз, гепатит); сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление, некоторые сердечные заболевания, преэклампсия или эклампсия); сахарный диабет; АФС (антифосфолипидный синдром); любая хроническая или длительная болезнь у матери (например: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.).

Факторы риска 2.Плацентарные факторы: дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пуповины вокруг части тела плода; также, истинный узел пуповины, оболочечное прикрепление пуповины); недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного); аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты).

Факторы риска 3.Внешние факторы: медикаменты (Coumadin (варфарин) и Dilantin Hydantoin (фенитоин)); вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические вещества); проживание в высотной области (выше 3000 м над уровнем моря). 4.Наследственные факторы: генные и хромосомные нарушения, а так же врожденные аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомных пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная Х или Y хромосома.[i]

Диагностические критерии - динамика ВДМ, отраженная в гравидограмме; - биометрия в динамике; - биофизический профиль (модифицированный); - допплерометрия сосудов пуповины, изучение гемодинамики плода.

Перечень основных диагностических мероприятий Биометрические тесты: 1. Ведение гравидограммы Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте. Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности. 2. Ультразвуковая биометрия Окружность живота и предполагаемая масса плода - наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода.(Менее 10-ой процентили) Наиболее ценный показатель - это предполагаемая масса плода. Данный показатель базируется на измерении окружности головы, окружности живота и длины бедра. Ценность метода заключается в его динамическом наблюдении.

Биофизические тесты 1. Модифицированный биофизический профиль плода (БПП). Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП, который включает в себя определение АИ и результаты НСТ. 2. Измерение количества околоплодных вод Используемые методики для измерения амниотической жидкости: Максимальная глубина вертикального кармана - данная методика идентифицирует глубину кармана 2-8 см как нормальную, 1-2 см как пограничную, < 1 см - как сниженную (маловодие) и > 8 см - как повышенную (многоводие). Индекс амниотической жидкости - с помощью него делается попытка количественно оценить общее количество амниотической жидкости, суммируя самый глубокий вертикальный карман жидкости в четырех квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок. - < 5 см - маловодие; - > 20 см - многоводие.  

3. Нестрессовая кардитокография Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.   Антенатальная кардиотокография при сроке беременности свыше 32 недель  

Допплерометрия (ДГ). Допплерометрия маточной артерии – прогностически значима для диагностики ЗВУР плода с 20-24 недели беременности (пульсационный индекс более 95 центили и/или notch (уровень доказательности С) [1]. Допплерометрия пупочной артерии – имеет прогностическую значимость для ЗВУР плода с 26 недель беременности [3], (уровень доказательности А) [1]. Нулевой и реверсный кровоток в пупочной артерии является признаком критического нарушения плодово – плацентарного кровообращения, за которым в течение 3-7 суток следует антенатальная гибель плода. При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТМАХ) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса Показания для проведения допплерографии: - возраст 38 лет и более; - в анамнезе ЗВРП или гестоз; - перинатальные потери. Соматические заболевания: - гипертоническая болезнь; - заболевание почек; - эндокринные заболевания. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Консультация врача-генетика (в случае симметричной формы ЗВУР). 2. Амниоцентез с целью кариотипирования для исключения хромосомных нарушений.

Диагностические критерии нарушение состояния плода. 1) Жалобы и анамнез – плохое шевеление плода в данную беременность, в анамнезе наличие данных о потерях беременности, антенатальной гибели плода, задержке развития плода; 2) Физикальное обследование – измерение ВДМ (несоответствие сроку гестации); 3) специфических изменений со стороны лабораторных показателей матери нет 4) Инструментальные исследования – КТГ (нарушение базального ритма, вариабельности, децелерации), УЗИ плода (вес плода менее 10 перцентили) с допплерометрией сосудов МППК (нарушение кровотока) [1]; 5) Консультация врача генетика при наличии симметричной формы ЗВУР 6) Дифференциальный диагноз – с маловесным для гестационного срока плодом. Вес плода при ЗВУР – менее 10-ой перцентили, наличие нарушение кровотока в сосудах МППК

Ведение беременности с ЗВРП Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков), компенсация экстрагенитальных заболеваний (сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы). Цель: максимальное продление беременности, поскольку риск гибели более зрелого плода ниже. При ЗВУР удовлетворительном биопрофиле, компенсированном нарушении плодово-плацентарного кровотока беременность пролонгируется. Предпочтительно родоразрешение в доношенном сроке. При отсутствии спонтанной родовой деятельности показана индукция родов. В родах - мониторный контроль за состоянием плода.   При декомпенсации плодово-плацентарного кровотока (0, реверсный кровоток), нарушении гемодинамики плода показано досрочное родоразрешение. В сроке до 34-х недель показана профилактика РДС плода. В родах постоянный кардиомониторный контроль за состоянием плода. Декомпенсированное нарушение гемодинамики плода является показанием к родоразрешению путем операции кесарева сечения (при сроке беременности не менее 32-34 недель и массе плода не менее 1000-1200 грамм). При сроке беременности менее 32 недель вопросы пролонгирования беременности, сроки и методы родоразрешения подлежат обсуждению на пренатальном консилиуме с участием беременной, родственников, акушеров-гинекологов и неонатологов.

Динамический мониторинг для оценки состояния плода Биометрические тесты: - контроль роста плода каждые две недели (заполнение гравидограммы); - динамическая ультразвуковая биометрия - исследование с целью оценки массы плода и состояния плаценты каждые две недели. Биофизические тесты: Биофизические тесты разработаны для того, чтобы, в случае многократного измерения, прогнозировать состояние плода, а не для измерения размера плода. - измерение количества околоплодных вод каждые две недели; - кардиотокография каждые две недели; - допплерометрия каждые две недели; - модифицированный биофизический профиль (БФП) - оценивает 2 параметра: наличие акцелерации на КТГ и количество амниотической жидкости.   Частота антенатальных обследований должна соответствовать уровню риска. В случаях, когда риск все еще присутствует, нужно продолжать обследования один или два раза в неделю. Немедикаментозное лечение: нет. Медикаментозное лечение: нет.

Показания к госпитализации По данным фетометрии вес плода- менее 10-ой перцентили Госпитализация при ухудшении биофизических показателей плода для своевременного родоразрешения. По данным допплерометрии МППК-  Первичная профилактика: - устранение вредных привычек - курение; - выявление и течение бессимптомной бактериурии; - назначение аспирина беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе; - лечение фонового заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.).   Профилактические мероприятия: - отказ от курения при беременности; - выявление и лечение очагов хронической инфекции; - лечение бессимптомной бактериурии.

Показания к досрочному родоразрешению при ЗРП

Использованная литература Клинический протокол от 4.07.14 г Современные методы оценки состояния плода. Методические рекомендации. АО ННЦМД Астана,2011 Е.А. Чернуха «Родовой блок», Москва, Избранные вопросы перинатологии. Литва,2012г