Презентация, доклад Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы

Анатомия поджелудочной железы Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве на уровне L1-L2. В ней различают головку, тело и хвост. Головка поджелудочной железы прилежит к двенадцатиперстной кишке, хвост достигает селезенки. Передняя и нижняя поверхности тела покрыты брюшиной. Железа имеет тонкую соединительно-тканную капсулу и плохо выраженные соединительно-тканные перегородки. Длина поджелудочной железы 15-25 см, ширина головки - 3-7.5 см, тела - 2-5 см, хвоста - 2 - 3.4 см. Масса органа - 60-115г. 

 Головка поджелудочной железы с крючковидным отростком лежит в подковообразном изгибе двенадцатиперстной кишки. На границе с телом образуется вырезка, в которой проходят верхние брыжеечные артерия и вена. Позади головки расположены нижняя полая и воротная вены, правые почечные артерия и вена, общий желчный проток.  Головка поджелудочной железы с крючковидным отростком лежит в подковообразном изгибе двенадцатиперстной кишки. На границе с телом образуется вырезка, в которой проходят верхние брыжеечные артерия и вена. Позади головки расположены нижняя полая и воротная вены, правые почечные артерия и вена, общий желчный проток.

 К задней поверхности тела прилежат аорта и селезеночная вена, а позади хвоста находятся левая почка с артерией и веной, левый надпочечник.  К задней поверхности тела прилежат аорта и селезеночная вена, а позади хвоста находятся левая почка с артерией и веной, левый надпочечник.

 Шейка поджелудочной железы расположена на уровне слияния селезеночной и нижней брыжеечной вен.   Шейка поджелудочной железы расположена на уровне слияния селезеночной и нижней брыжеечной вен. 

 К передней поверхности поджелудочной железы прилежит задняя стенка желудка. От переднего края тела желез берет начало дупликатура корня брыжейки поперечной ободочной кишки.  К передней поверхности поджелудочной железы прилежит задняя стенка желудка. От переднего края тела желез берет начало дупликатура корня брыжейки поперечной ободочной кишки.

Проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток) сливается с общим желчным протоком, образуя ампулу Фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки. В 20% случаев протоки в двенадцатиперстную кишку впадают раздельно.

Добавочный проток поджелудочной железы (Санториниев проток) открывается на малом сосочке на 2 см выше большого дуоденального сосочка.

Кровоснабжение Кровоснабжение головки поджелудочной железы - верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии и вены. Верхняя панкреатодуоденальная артерия - ветвь желудочно-дуоденальной артерии, нижняя - ветвь верхней брыжеечной артерии. Тело и хвост получают кровь из селезеночной артерии.

Функции Основная масса железы выполняет внешнесекреторную функцию — это экзокринная часть поджелудочной железы, pars exocrina pancreatis; выделяемый ею секрет через выводные протоки поступает в двенадцатиперстную кишку

Экзокринная часть состоит из концевых отделов (ацинусов) и выводных протоков Эндокринная же часть представлена островками Лангерганса (или панкреатическими островками) 

Эпидемиология В структуре онкологических заболеваний населения России в 2015 году рак поджелудочной железы составил 3,3%. Абсолютное число новых случаев в 2015 году составило 8791 случай среди мужского населения и 8924 слечая среди женского населения. Средний возраст заболевших мужчин – 64,6 года, женщин – 70,3 года.

Структура заболеваемости в РФ

В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2015 году рак поджелудочной железы составил 5,9%, что соответствует 5-му месту после рака лёгкого, желудка, ободочной кишки и молочной железы. Средний возраст умерших от рака поджелудочной железы мужчин – 64,8 года, женщин – 71,3 года В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2015 году рак поджелудочной железы составил 5,9%, что соответствует 5-му месту после рака лёгкого, желудка, ободочной кишки и молочной железы. Средний возраст умерших от рака поджелудочной железы мужчин – 64,8 года, женщин – 71,3 года

Факторы риска Диета (жирная, калорийная пища) Доброкачественные заболевания (хронический панкреатит, аденома ПЖ, кисты ПЖ) Имеются противоположные точки зрения на взаимосвязь РПЖ и сахарного диабета Наследственность- 10% (семейный РПЖ, синдром Пейтца-Ейгертца, атаксия-телеангиоэктазия, BRCA2, наследственный панкреатит) Различия в экспресии генов К-ras и p53 могут быть основанием в различной заболеваемости и выживаемости у афроамериканцев

Ожирение, высокий рост Ожирение, высокий рост Пестициды, формальдегиды, хлорированные углеводороды, бензидин, продукты бензина По данным японских авторов, относительный риск смертности от РПЖ среди мужчин, выкуривающих 40 и более сигарет в день, составляет 3,3%. Вредное влияние курения сохраняется до 2 лет после отказа от курения, а через 15 лет риск уравнивается с некурящими Влияние алкоголя (прямое) и кофе не доказано

Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2010 г) Эпителиальные опухоли Доброкачественные Ацинарноклеточная цистаденома Серозная цистаденома

Предзлокачественные изменения поджелудочной железы Предзлокачественные изменения поджелудочной железы Панкреатическая интраэпителиальная неоплазия 3 степени Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с лёгкой или умеренновыраженной дисплазией Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с тяжёлой дисплазией Внутрипротоковаятубулопапиллярная опухоль Муцинозная кистозная опухоль с лёгкой или умеренновыраженной дисплазией Муцинозная кистозная опухоль с тяжёлой дисплазией

Злокачественные опухоли Злокачественные опухоли Протоковая аденокарцинома Аденоплоскоклеточный рак Коллоидный рак (муцинозный некистозный рак) Гепатоидный рак Медуллярный рак Перстневидноклеточный рак Недифференцированный рак Недифференцированный рак с остеокластоподобными гигантскими клетками Ацинарноклеточная карцинома Ацинарноклеточная цистаденокарцинома

Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль ассоциированная с инвазивным раком Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль ассоциированная с инвазивным раком Смешанный ацинарно-протоковый рак Смешанный ацинарно-нейроэндокринный рак Смешанный ацинарно-нейроэндокринно-протоковый рак Смешанный протоково-нейроэндокринный рак Муцинозная кистозная опухоль ассоциированная с инвазивным раком Панкреатобластома Серозная цистаденокарцинома Солидно-псевдопапиллярная опухоль

2. Нейроэндокринные опухоли 2. Нейроэндокринные опухоли Нейроэндокринная микроаденома поджелудочной железы Нейроэндокринная опухоль функционально неактивная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы G1, G2 Крупноклеточный нейроэндокринный рак Мелкоклеточный нейроэндокринный рак EC-клеточная, серотонинпродуцирующая нейроэндокринная опухоль (карциноид) Гастринома Глюкагонома Инсулинома Соматостатинома

3. Зрелая тератома 3. Зрелая тератома 4.Мезенхимальные опухоли 5. Лимфомы 6 Вторичные опухоли

Стадирование рака поджелудочной железы по системе TNM Первичная опухоль (T): Тx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли Tis – карцинома in situ, T1 – опухоль ограничена поджелудочной железой до 2 см в наибольшем измерении Т2 – опухоль ограничена поджелудочной железой более 2 см в наибольшем измерении Т3 – опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы без вовлечения чревного ствола или верхней брыжеечной артерии Т4 – опухоль распространяется на чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию.

Региональные лимфатические узлы (N) Региональные лимфатические узлы (N) Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов N1 – наличие метастазов в регионарных лимфоузлах

К регионарным лимоузлам относятся следующие панкреатические лимфоузлы: верхние – лимфоузлы выше головки и тела нижние – лимфоузлы ниже головки и тела, передние – передние панкреатодуоденальные лимфоузлы, лимфоузлы вокруг общего желчного протока, проксимальные брыжеечные лимфоузлы селезеночные – лимфоузлы ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы для опухолей тела и хвоста чревные - чревные лимфоузлы только для опухолей головки

Отдаленные метастазы (M ) Отдаленные метастазы (M ) M0 – нет отдаленных метастазов M1 – наличие отдаленных метастазов.

Локализация опухоли в ПЖ Рак головки ПЖ 75% случаев Рак тела ПЖ 18% случаев Рак хвоста ПЖ 7% случаев

Метастазирование Лимфагенное Гематогенное Имплантационное При гематогенном метастазировании отдаленные метастазы рака поджелудочной железы наиболее часто обнаруживаются в печени, легких, почках, костях и других органах. Имплантационное метастазирование рака поджелудочной железы происходит путем контактного переноса раковых клеток по брюшине (карциноматоз брюшины, раковый асцит).

Лимфогенное метастазирование происходит в несколько этапов: 1-й этап - панкреатодуоденальные лимфатические узлы (в области головки поджелудочной железы); 2-й этап - ретропилорические и гепатодуоденальные лимфатические узлы;  3-й этап - чревные и верхнебрыжеечные лимфатические узлы; 4-й этап - забрюшинные (парааортальные) лимфатические узлы

Клиническая картина рака ПЖ Рак головки поджелудочной железы: болевой синдром не выражен или отсутствует (70–85 % больных). Небольшие боли могут локализоваться в эпигастральной области, правом Page 14 of 32 15 подреберье с иррадиацией в спину и появляются за несколько недель или месяцев до появления желтухи; похудение (из-за нарушения пассажа панкреатического сока в кишечник и потери аппетита) свидетельствует о запущенности процесса 3) диспептические расстройства (анорексия, тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастрии, рвота, иногда поносы, запоры); появление отрыжки, рвоты часто свидетельствует о развитии дуоденальной непроходимости.

Рак тела поджелудочной железы: начало заболевания бессимптомное; болевой синдром появляется при прорастании опухоли парапанкреатической клетчатки; боль локализуется в подложечной области, с течением времени приобретает интенсивный постоянный характер, часто иррадиирует в спину, поясницу или носит опоясывающий характер; прогрессивное похудение, кахексия диспепсические явления (потеря аппетита, тошнота, рвота, запоры)

Рак хвоста поджелудочной железы: начало заболевания бессимптомное; болевой синдром появляется при прорастании опухолью парапанкреатической клетчатки. Боль локализуется в левом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в спину вовлечение в процесс сосудов системы воротной вены (селезеночная вена, зона формирования воротной вены) приводит к появлению синдрома портальной гипертензии (увеличение селезенки, варикозное расширение вен пищевода и желудка, кровотечение, увеличение печени). Возможны тромбозы сосудов, главным образом системы воротной вены; диспепсический синдром (потеря аппетита, тошнота, рвота, запоры) появляется при прогрессировании заболевания, больших размерах опухоли, вовлечении в процесс желудка, селезеночного угла ободочной кишки

Диагностика Физикальное обследование и лабораторная диагностика: -оценка цвета кожных покровов, склер и видимых слизистых, следы от расчесов на коже (кожный зуд), цвет мочи («цвет пива») и кала (обесцвечивание), усиление кожного венозного рисунка; -пальпация опухоли в положении на спине и на правом боку, увеличение печени и селезенки, пальпируемый безболезненный увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье), шум плеска при дуоденальной непроходимости;

-общий анализ крови и мочи: оценка анемического и воспалительного синдромов, наличие в моче желчных пигментов и уробилина, диастаза мочи -биохимический анализ крови: оценка общего билирубина и его фракций, функционального состояния печени (АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ), признаки почечной недостаточности (мочевина, креатинин), амилаза крови, оценка углеводного обмена (профиль гликемии); -– гемостазиограмма (коагулограмма): оценка свертывающей, противосвертывающей систем и фибринолитической активности плазмы -оценка нарушений сердечно-сосудистой и легочной систем (по показаниям ЭКГ, ультрасонография сердца, оценка функции внешнего дыхания); -определение опухолевых маркеров: СА 19-9, РЭА (в том числе с целью скрининга и оценки послеоперационного рецидива).

Неинвазивные диагностические методы: Неинвазивные диагностические методы: -УЗИ органов брюшной полости: наличие опухоли поджелудочной железы, увеличение размеров железы, увеличенный желчный пузырь, расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков, вирсунгова протока, увеличение печени и селезенки, увеличение диаметра воротной вены, увеличенные регионарные лимфатические узлы, опухолевые образования в печени, асцит;

КТ с болюсным усилением или без него и/или МРТ: оценка опухоли, соотношение опухоли и окружающих органов и структур (12-перстная кишка, желудок, мезентериальные сосуды, воротная вена), увеличение размеров железы, увеличенный желчный пузырь, расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков, вирсунгова протока, увеличенные регионарные лимфатические узлы, опухолевые образования в печени

-рентгеноскопия (-графия) желудка и 12-перстной кишки: размеры органов, эвакуация из желудка, оценка подковы 12-перстной кишки (расширение), пассаж бариевой взвеси (стадия стеноза); -рентгенография органов грудной полости: наличие метастазов, исключение синхронных опухолей

Инвазивные диагностические методы: -чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли или трепан-биопсия под контролем УЗИ или КТ с последующим цитологическим (морфологическим) исследованием пунктата для верификации диагноза; -трансдуоденальная пункционная биопсия головки поджелудочной железы при дуоденоскопии -ФГДС: оценка слизистой желудка и 12-перстной кишки и проходимости пилородуоденальной зоны, биопсия слизистой 12-перстной кишки при прорастании опухолью, наличие варикозно расширенных вен пищевода и желудка; при наличии желтухи возможно стентирование общего желчного протока как альтернатива чрескожному чреспеченочному дренированию желчных протоков

-эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с использованием фиброволоконного дуоденоскопа -чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря и/или внутрипеченочных желчных протоков под контролем УЗИ (КТ) с последующей фистулографией; при механической желтухе метод используется в качестве предоперационной подготовки, для профилактики послеоперационных осложнений (печеночная недостаточность, кровотечение), а при неоперабельности процесса или тяжелом состоянии пациента — как метод паллиативного лечения

-лапароскопия: оценка операбельности опухоли и распространенности опухолевого процесса, наличие регионарных и отдаленных метастазов, биопсия опухоли, метастазов, забор асцитического материала для цитологического исследования.

Лечение Хирургический метод является основным в лечении пациентов с раком поджелудочной железы. Выбор хирургического пособия зависит от локализации опухоли (головка, тело, хвост), распространенности опухолевого процесса на момент вмешательства, операбельности, возраста и сопутствующей патологии.

Различают: -радикальные (панкреатодуоденальные резекции, резекцию тела и хваста ПЖ, тотальная панкреатодуоденоэктомия) -поллитативные (наложение билиодигестивных анастомозов (между желчным пузырем или общим желчным протоком и тонкой кишкой или желудком); дренирующие желудок операции при дуоденальной непроходимости (гастроэнтеростомия) )

Лучевая терапия Лучевая терапия в лечении рака поджелудочной железы используется преимущественно в послеоперационном периоде при неоперабельной опухоли, либо как метод комбинированного лечения в сочетании с химиотерапией при противопоказаниях к хирургическому лечению. Чаще всего проводится традиционная дистанционная лучевая терапия с общей суммарной очаговой дозой 55–75 Гр

Показаниями к лучевой терапии являются: Показаниями к лучевой терапии являются: -стадия IIА–В при местно-распространенной опухоли -стадия III–IV -местно-распространенный рак поджелудочной железы после выполнения паллиативных хирургических вмешательств (билиодигестивный анастомоз, гастроеюноанастомоз); -локорегиональный рецидив после выполнения радикальной операции; -неоперабельный характер опухоли, установленный в течение предоперационного обследования -в качестве симптоматической терапии при выраженном болевом синдроме (наиболее часто неоперабельный рак тела и хвоста поджелудочной железы)

Необходимо всегда учитывать противопоказания к лучевой терапии: Необходимо всегда учитывать противопоказания к лучевой терапии: -хронические заболевания желудка и 12-перстной кишки (язвенная болезнь, острые язвы и эрозии), имеющие риск или осложнившиеся кровотечением; -прорастание опухолью мезентериальных сосудов с риском кровотечения; -лейкопения и тромбоцитопения; -сохраняющаяся механическая желтуха; -декомпенсированный цирроз печени (класс С по Чайлду)

Химиотерапия