Cахарный диабет и беременность презентация

АО «Медицинский Университет Астана» Кафедра акушерства и гинекологии интернатуры Cахарный диабет и беременность Доцент, к.м.н. Сейдуллаева Л.А.

Сахарный диабет (diabetes mellitus)– это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. ВОЗ, 1999

Эпидемиология 0,1-0,3% рожающих женщин больны диабетом; Около 2-14% беременных женщин страдают гестационным диабетом (ACOG, 2001$ Brody S. et al., 2003) ;

Эпидемиология Перинатальная смертность при диабете составляет 3-5%,что в 2 раза превышает показатели в норме. Частота ВПР детей превышает популяционный в 2-8 раз.

Классификация типов сахарного диабета у беременных (ВОЗ, 1999) СД типа1, выявленный до беременности (деструкция бета-клеток панкреатических островков, обычно приводящих к абсолютной инсулиновой недостаточности): А. Аутоимунный, Б. Идиопатический

СД 1 типа Эта форма СД более чем в 90 % случаев представлена аутоиммунным вариантом, при котором происходит гибель β-клеток поджелудочной железы в результате аутоиммунного процесса. Он может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего возникает у детей и молодых людей. Пик манифестации заболевания приходится на дошкольный и препубертатный возраст

СД 1 типа непосредственной причиной СД 1 являются неблагоприятные факторы внешней среды: вирусы (эпидемического паротита, краснухи, Коксаки В4), токсические химические средства (например, вакор-крысиный яд N-3-пиридил-метоил N'-нитрофенилмочевина) и другие цитотоксические вещества

СД 1 типа Гибель β-клеток приводит к снижению выработки инсулина − абсолютной инсулиновой недостаточности, в результате чего глюкоза теряет способность проникать внутрь клеток инсулинзависимых тканей (печень, мышцы, жировая ткань),.

СД 1 типа создавая энергетический голод, повышение уровня глюкозы в крови и как следствие – нарастание осмоляльности плазмы. Гипергликемия вызывает появление глюкозы в моче с увеличением диуреза и потерей электролитов

СД 1 типа Перечисленные отклонения приводят к появлению общеизвестных признаков дефицита инсулина: жажде, полиурии, похуданию, несмотря на повышенный аппетит, а также нарушениям зрения, связанным с воздействием гиперосмолярной жидкости на хрусталик и сетчатку, слабости, в ряде случаев - тошноте

СД 1 типа и рвоте. При отсутствии своевременного назначения инсулина вследствие значительного нарастания осмоляльности плазмы, превышающей 330 мОсмоль/кг, возникают нарушение сознания, глубокое шумное дыхание с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе (кетоацидоз).

Классификация типов сахарного диабета у беременных (ВОЗ, 1999) СД типа 2, выявленный до беременности (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с резистентностью к инсулину или без нее)

СД 2 типа Для данного типа СД характерны инсулинорезистентность и относительная инсулиновая недостаточность. Наибольшая заболеваемость приходится на возраст старше 40 лет. В последние годы указывается на увеличение числа детей, страдающих СД 2. Со временем выработка инсулина у части больных с СД2 снижается

СД 2 типа , и в ряде случаев назначается инсулинотерапия. Кетоацидоз развивается редко, как правило, на фоне тяжелого стресса (интеркурентные заболевания, травмы, операции, острый инфаркт миокарда и т.д.).

СД 2 типа В возникновении диабета 2 типа генетические факторы играют значительно большую роль, однако характер первичного дефекта при нем не установлен. Не вызывает сомнений гетерогенная природа заболевания. Резистентность тканей к инсулину, которую считают ведущей в патогенезе СД2, может возникнуть по ряду различных

СД 2 типа причин, включая гипотетический генетический фактор. Экспрессии его способствуют: возраст, гиподинамия, ожирение, переедание. Появляющаяся при инсулинорезистентности гипергликемия усугубляет ее, а также нарушает реакцию В-клеток на глюкозу (глюкозотоксичность, десенситезация В-клеток).

СД 2 типа Гипергликемия при СД2 нарастает медленно, постепенно, и потому заболевание длительное время протекает бессимптомно. В выявлении СД 2 типа ключевую роль играет активная позиция врачей и, в первую очередь, врачей общей практики, терапевтов и педиатров.

СД 2типа Для выявления пациентов, возможно, имеющих диабет или предиабет, проводится скрининг. В настоящее время скринингу придается значение для диагностики только СД2.

Классификация типов сахарного диабета у беременных (ВОЗ, 1999) Гестационный диабет – это любые нарушения толерантности к глюкозе, возникшие во время беременности. Другие специфические типы СД:

ГСД Гестационным диабетом страдают около 2-14% беременных женщин (ACOG, 2001$ Brody S. et al., 2003). ГСД повышает риск:  Перинатальной смертности  Многоводия  Гипертензивных осложнений

ГСД Рецидивирующих мочеполовых инфекций  Макросомии плода  Развития гипогликемии у новорожденного  Развития СД у женщины в будущем

ГСД Скрининг ГСД должен проводиться на 24 – 28 неделе гестации. Проводится стандартный тест толерантности к глюкозе с 75 г глюкозы. Проведению предшествуют 3 дня свободной диеты.

ГСД О ГСД свидетельствуют: повышение гликемии натощак в капиллярной крови до 6,1, в венозной плазме ≥7,0ммоль/л, через 2 часа - выше 7,8 ммоль/л как в капиллярной крови, так и в венозной плазме.

Особенности метаболизма глюкозы при беременности 1 триместре: Уровень глюкозы в плазме натощак снижается до 5,3 ммоль/л. Причины : Усиление поглощения глюкозы плацентой. В 5 раз увеличивается содержание плацентарных глюкозо-транспортных протеинов Glut-1(Illsey N., 2000); Торможение глюконеогенеза из-за падения уровня аминокислот в крови;

Особенности метаболизма глюкозы при беременности 1 триместре: повышается чувствительность к инсулину (Whiteman V. et al., 1996); В первом триместре часто развиваются гипогликемические состояния

Особенности метаболизма глюкозы при беременности во 2 триместре: повышается инсулинорезистентность (в 2-3раза) (Catalano P. et al., 1999, Friedman J. et al., 1999), за счет плацентарного гормона роста, плацентарного лактогена, прогестерона, глюко- и минералокортикостероидов и Снижается экспрессия глюкозо-транспортных протеинов Glut-4 в материнской жировой и мышечной тканях (Okuno S. et al., 1995);

Особенности метаболизма глюкозы в 3 триместре После 37 недель потребность в инсулине может вновь снижается ( инсулиносинтезирующая функция ПЖ плода высока и обеспечивает потребление инсулина из кровотока матери). Это приводит к угнетению функции фетоплацентарного комплекса ( следит за состоянием плода).

Потребность в инсулине в зависимости от сроков гестации До 16 недели беременности потребность в инсулине снижается на 10-20% в сутки С 16-18 недели до 34-36 нед. потребность увеличивается до 1,5-2 ед на кг массы тела Перед родами может снижаться потребнось на 4-8 ед/д В течение 2-3 нед. После родов потребность в инсулине резко снижается на 50% и более в связи с резким снижением инсулинорезистентности

Особенности метаболизма глюкозы после родов После родов на фоне падения уровня плацентарных гормонов глюкоза крови быстро снижается. И только к 7-21 дню послеродового периода достигает уровня, наблюдавшегося до беременности

Потребность в инсулине в зависимости от времени суток во 2-3 триместре беременности У беременных выражен синдром «утренней зари» - подъем гликемии с 4-10 ч., который требует дополнительную подколку простого инсулина в 6ч 2-3 ед или введение продленного инсулина в 6ч и в 23ч,

Планирование беременности при СД 1 и 2 типа – Диагностика поздних осложнений СД: 2.Стадии ретинопатии (осмотр глазного дна) 3.Стадии нефропатии (определение протеинурии по ОАМ и из суточного количества, анализ мочи на микроальбуминурию, липидного спектра, креатинина, мочевины, общего белка и его фракций, пробу Реберга-Тареева, гемостазиограммы),

Планирование беременности при СД 1 и 2 типа – 4. Диагностика пиелонефрита (анализ мочи по Нечипоренко, бак посев мочи с определением чувствительности, УЗИ почек). 5. Диагностика гепатоза (УЗИ ОБП, печ. Пробы) 6. Верификации ИБС (ЭКГ, Эхо-КГ, ХМ, ВЭМ,тредмил тест, ЧПЭС, стресс Эхо –КГ с конс. Кардиолога)

Планирование беременности при СД 1 и 2 типа – Обучение в «Школе диабета», Компенсация СД (НвА1с до 6,5%) в течение 3-6 мес(при СД 2типа отмена ПССП и перевод на инсулинотерапию), Уточнение патологии щитовидной железы (УЗИ щит.железы, ТТГ, Т4св,Т3св, ат к ТПО (риск развития ХАИТ до 40%)), Исключение туберкулезного процесса (Р-графия легких обзорная) Отмена ИАПФ, перевод на допегит. (Блокаторы кальциевых каналов показаны со 2 триместра).

Предгравидарная подготовка Диетотерапия, дозированные физические нагрузки, самоконтроль гликемии — не менее 7–8 раз в сутки, режим многоразовых инъекций рекомбинантных инсулинов человека (новоРапид, новоМикс 30, хумулин, инсулин человеческий, инсуман рапид, монотард, пенсулин актрапид

Целевые значения углеводных показателей во время беременности Время исследования Гликемия Натощак/перед едой/ Перед сном/03,00 до 5,1 ммоль/л Через 1 час после еды до 7,0 ммоль/л HbAIc < 6,0% Гипогликемии нет Кетоновые тела в моче нет

Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных Глюкоза венозной крови натощак > 7ммоль/л HbAIc > 6,5% Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии гипергликемии > 11,1 ммоль/л

Зачатие нежелательно при тяжелой нефропатии с уровнем креатинина сыворотки > 120 мкмоль/л, с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточной протеинурией ≥ 3,0 г, неконтролируемой АГ;ИБС. пролиферативной ретинопатии и макулопатии;

Зачатие нежелательно при наличии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (туберкулез, пиелонефрит и т. д.),тяжелой гастроэнтеропатии (гастропарез, диарея), наличие резус сенсибилизации, уровне HbA1c > 7 %;

Зачатие нежелательно при Возраст женщины старше 38 лет; Диабетический кетоацидоз развивается в ранние сроки беременности; Диабет у обоих супругов; В анамнезе при хорошо компенсированном диабете имелись повторные случае гибели плода и/или ВПР.

Показания к беременности и ее вынашиванию Молодой возраст (20-30 лет) Желательно – одни роды Беременность должна быть запланированной! За 12 месяцев до беременности – нормогликемия, за 6 мес – идеальная компенсация

Показания к прерыванию беременности (приказ МЗ № 696 от 29/12/ 2008г) Болезни эндокринной системы: 1) диффузный токсический зоб средней и тяжелой степени тяжести или любой степени тяжести с осложнениями; 2) токсический узловой зоб средней и тяжелой степени тяжести или любой степени тяжести с осложнениями; 3) все виды гипотиреоза в стадии декомпенсации;

Показания к прерыванию беременности (приказ МЗ № 696 от 29/12/ 2008г) 4) сахарный и несахарный диабеты в стадии декомпенсации или с тяжелыми осложнениями; 5) сахарный диабет в сочетании с туберкулезом активной формы; 6) гипо- и гиперпаратиреоз; 7) болезни надпочечников в стадии декомпенсации

Клинические проявления ДФ Фетальный период (от 76-го дня, 12 нед, до родов) ВПР плода 6-12% ЦНС (УЗИ- 20 нед, а-ФП в 16-18 нед), сердца (ЭхоКГ плода в 22 нед.), скелета, ЖКТ, мочевых путей Персистирования эмбриональных структур: кишечный свищ, открытые артериальный проток или овальное окно, очаги метанефрогенной бластемы в почке новорожденного

Клинические проявления ДФ Фетальный период (от 76-го дня, 12 нед, до родов) Персистирования эмбриональных щелей: расщелины губы, неба, позвоночника, уретры Сохранения первоначального расположения органа:крипторхизм Гипоплазии и дисплазии отдельных органов: гипопластическая дисплазия почек, олигонефрония, нефронофтиз Фанкони, микроцефалия, гидроцефалия, очаги метанефрогенной бластемы в почке новорожденного

Клинические проявления ДФ Задержки внутриутробного развития плода Антенатальной гибели плода Хронической гипоксии Опережения внутриутробного развития плода: – Размеры плода > реального срока беременности на 2 нед – Размеры плода >90 перцентиля, по таблицам внутриматочного роста плода

Клинические проявления ДФ Отечности тканей (головки и т.д.) Диспропорции (размеров окружности туловища плода в сравнении с размерами головки) Многоводие Внутриутробное инфицирование

Клинические проявления ДФ Неонатальный период (1-я неделя после родов) Функциональная и морфологическая незрелость новорожденного даже при доношенной беременности Новорожденные высокого риска, требующие этапного лечения Фенотипические признаки ДФ: Макросомия (масса тела плода при рождении) при гликемии у матери более 7,2 ммоль/л натощак : – >4000 г при доношенной беременности – >90 перцентиля по таблицам внутриматочного роста

Клинические проявления ДФ Неонатальный период (1-я неделя после родов) плода при недоношенной беременности Травматизм во время родов Асфиксия Дыхательные расстройства

Клинические проявления ДФ Неонатальный период (1-я неделя после родов) Метаболические нарушения адаптации новорожденных к внеутробной жизни – Гипогликемия (Гипогликемией новорожденных считается уровень гликемии <1,7 ммоль/л у недоношенных и <2,2 ммоль/л у доношенных детей. Клиническими проявлениями гипогликемии новорожденных являются: необычный плач, апатия, апноэ, остановка сердца, судороги, цианоз, гипотермия, гипотония, возбуждение, летаргия, тремор, тахипноэ),

Клинические проявления ДФ Неонатальный период (1-я неделя после родов) Гипокальциемия – Гипомагнезиемия – Гипербилирубинемия – Полицитемия – Тромбоцитопения Интранатальная и постнатальная гибель плода

Основные диагностические мероприятия на уровне ПМСП Для выявления скрытого СД (при 1 явке): Определение глюкозы натощак Определение глюкозы вне завсимости от времени суток Тест на толерантность к глюкозе с 75г глюкозы ( беременные с ИМТ>25кг/м2 и фактором риска)

Основные диагностические мероприятия на уровне ПМСП Для выявления ГСД В сроке 24-28 недель беременности всем беременным: Тест на толерантность к глюкозе с 75г глюкозы

Основные диагностические мероприятия на уровне ПМСП Всем беременным с ПСД и ГСД Определение глюкозы перед приемами пищи, через 1 час после еды, в 3 часа ночи (глюкометром); Определение кетоновых тел в моче

Дополнительные диагностические мероприятия на амбулаторном уровне ИФА- определение ТТГ, свободный Т4, антитела к ТПО и ТГ НМГ (непрерывный мониторинг глюкозы) Определение гликолизированного гемоглобина (Нb Alc) УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы

Показания к плановой госпитализации и цели лечения: В 1 триместре в сроке до 12 недель в связи с понижением потребности в инсулине и риском развития гипогликемических состояний в э/о для определения тяжести СД и возможности вынашивания беременности, обучение больной в школе диабета, коррекция лечения

Показания к плановой госпитализации и цели лечения: Во 2 триместре в сроке 20-24 нед в стационар эндокринологического профиля (диагностика инфекционных осложнений (бак посев мочи, отделяемого цервикального канала, влагалища, оценка состояния плода (УЗИ),коррекция и контроль динамики метаболических и циркуляторных нарушений.

Показания к плановой госпитализации и цели лечения: В 3 триместре в ОПБ 2-3 уровня (при СД1 и СД2 сроке 36-38 нед; при ГСД- 38-39 нед) Цель госпитализации: оценка состояния плода, коррекция лечения, выбор метода и срока родоразрешения

Минимальный перечень обследования для направления на плановую госпитализацию Определение гликемии: натощак и через 1 час после завтрака, перед обедом и через 1 час после обеда, перед ужином и через 1 час после ужина, в22.00 и в 3 часа ночи (глюкометром); Определение кетоновых тел в моче; ОАК,ОАМ, ЭКГ

Показания для экстренной госпитализации Дебют СД во время беременности; Гипер/гипогликемическая прекома/кома; Кетоацидотическая прекома и кома; Прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии); Инфекции, интоксикации; Присоединение акушерских осложнений, требующих экстреннх мероприятий

Лечение Цели лечения: Достижение нормогликемии; Нормализация АД; Профилактика осложнений СД; Снижение осложнений беременности, родов и послеродового периода, улучшение перинатальных исходов

Тактика лечения Диетотерапия; Физическая активность; Обучение и самоконтроль; Сахароснижающие препараты

Диетотерапия При СД1 реомендуется питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза; При ГСД и СД2 диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров

Физическая активность При СД и ГСД рекомендуются дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбыне менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне, самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу; Необходимо избегать упражнения, повышающие АД и гипертонус матки

Обучение пациентов и самоконтроль В школу диабета направляются женщины, планирующие беременность и беременные, не проходившие обучение (первичный цикл), или пациенты, уже прошедшие обучение для поддержания уровня знаний (повторный цикл)

Принципы лечения по классам тяжести сахарного диабета Класс 1 Диабет беременных, требующий только диетотерапии. Класс II Диабет, требующий применения инсулина, сосудистых осложнений нет. Показания к ИТ при ГСД: при гликемии плазмы крови натощак выше 6,7 ммолъ/л и более 8 ммоль/л после еды. уровень ГК необходимо поддерживать между 3,3-5,6 и 5,6-7,8 ммоль/л в течение суток. Каждое утро следует проверять мочу на наличие кетоновых тел

Принципы лечения по классам тяжести сахарного диабета Класс IIIA Наличие сосудистых осложнений. Обследование для выявления начальной стадии ретинопатии (обычно не включающее флюоресцентную ангиографию сетчатки). Наличие у больной пролиферативной ретинопатии является показанием для проведения лазерфотокоагуляции. Лечение диабетической нефропатии требует консультации специалиста. Хроническая гипертензия.

Принципы лечения по классам тяжести сахарного диабета Класс III Б Наличие сосудистых осложнений плюс любой из следующих плохих прогностических признаков: Острое инфекционное заболевание, например, пиелонефрит. Кетоацидоз. Преэклампсия.

Принципы лечения по классам тяжести сахарного диабета Неблагоприятные психосоциальные факторы или недостаточно хорошая организация медицинской помощи во время беременности Класс IV Заболевание коронарных артерий. Является угрозой для жизни матери и является относительным противопоказанием для беременности

Принципы инсулинотерапии: Применять только человеческий инсулин Контроль гликемии более 7-8 раз в сутки или использовать постоянный мониторинг гликемии, Использовать интенсифицированную или помповую инсулинотерапию, Нуждаются в консультации эндокринолога 1-2 раза в неделю с целью коррекции дозы инсулина

Медикаментозное лечение Выработка базального инсулина происходит непрерывно, в том числе в промежутках между приемами пищи. Болюсный же инсулин вырабатывается только в ответ на прием пищи адекватно количеству принятых с пищей углеводов.

Медикаментозное лечение базальную секрецию можно имитировать использованием пролонгированных, болюсную – так называемыми короткими и ультракороткими (быстродействующие аналоги человеческого инсулина) препаратами.

При планировании родов Необходимо проводить оценку зрелости плода, т.к. при СД возможно запоздалое созревание систем плода. При любой форме фетопатии, нестабильного уровня глюкозы в крови, прогрессирования осложнений СД, особенно у женщин высокого акушерского риска необходимо решить вопрос о досрочном родоразрешении

Ведение родов Оптимальный срок родоразрешения – 38-40 недель; Оптимальный метод родоразрешения – через естесственные родовые пути с постоянным контролем гликемии в родах.

Показания для операции кесарева сечения Акушерские осложнения; Наличие выраженных или прогрессирующих осложнений СД; Срок родоразрешения решается индивидуально, с учетом тяжести болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений.

План ведения родов при СД 1 и 2 При консервативном ведении родов. В 1 периоде родов проводится контроль за состоянием плода, контроль гликемии каждые 2 часа. Уровень гликемии необходимо поддерживать в пределах 4,0-7,0 ммоль/л. При гликемии менее 3,5 ммоль/л необходимо вводить раствор глюкозы 5%-200,0. При гликемии ниже 5,0 ммоль/л дополнительно дать 10 г глюкозы ( 1 ст.л сахара – рассасывать в полости рта).

План ведения родов При гликемии более 8,0-9,0 ммоль/л дополнительно в/м ввести 1 ед. простого инсулина, 10,0-12,0 ммоль/л – 2 ед., при 13-15 ммоль/л – 3 ед., при гликемии больше 16,0 ед. – 4 ед. При синдромах дегидратации – в/в капельно введение физ. р-ра

План ведения родов 2 период родов вести с катетером в вене. Проводить контроль за состоянием в/утробного плода. Проводить клиническую оценку соответствия размеров головки плода и размеров таза. Следить за продвижением головки плода, правильностью вставления головки плода.

План ведения родов Роды вести в присутствии неонатолога. При угрожающем состоянии плода или возникновении клинического узкого таза роды закончить операцией кесарево сечение. В 3 периоде родов быть готовым к борьбе с возможным кровотечением

План ведения родов После родов продолжать контроль гликемии, следить за состоянием родильницы. С началом лактации дозу продленного инсулина под контролем гликемии возможно необходимо будет снизить на 50-80%.

План ведения оперативных родов В день операции утром проводят контроль гликемии и вводят утреннюю дозу продленного инсулина ( при нормогликемии дозу уменьшают на 10-20%, при гипергликемии – утреннюю дозу вводят полностью и дополнительно вводят 1-4 ед. инсулина.

План ведения оперативных родов В случае общей анестезии во время родов у женщин с СД регулярно контролируют уровень гликемии каждые 30 минут. На 2 день после операции при ограничении приема пищи под контролем гликемии дозу продленного инсулина снижают на 50 % ( преимущественно утром) и при гликемии более 6,0 ммоль/л вводят короткий инсулин по 2-4 ед перед едой.

Неонатальный период Метаболические нарушения адаптации новорожденных к внеутробной жизни- часто: – Гипогликемия (Гипогликемией новорожденных считается уровень гликемии <1,7 ммоль/л у недоношенных и <2,2 ммоль/л у доношенных детей.

Неонатальный период Клиническими проявлениями гипогликемии новорожденных являются: необычный плач, апатия, апноэ, остановка сердца, судороги, цианоз, гипотермия, гипотония, возбуждение, летаргия, тремор, тахипноэ),

Неонатальный период Гипокальциемия – Гипомагнезиемия – Гипербилирубинемия – Полицитемия – Тромбоцитопения Интранатальная и постнатальная гибель плода

Гипогликемические состояния. Свидетельством гипогликемии у больного СД является падение уровня глюкозы в крови до ≤ 3,8 ммоль/л. При легких гипогликемии больной испытывает головокружение, чувство голода, тремор, отмечает нарушение зрения, потливость.

Гипогликемические состояния. При развитии этих признаков пациент должен осуществить немедленное определение уровня глюкозы в крови глюкометром. При наличии гипогликемического состояния он должен съесть 3-4 кусочка сахара, 3-4 ложки меда, 4 конфеты, выпить сладкий чай и т.д.

Гипогликемические состояния. В тяжелых случаях (гипогликемическая кома) больной теряет сознание, у него появляются судороги. При подтверждении гипогликемии больному необходимо ввести либо 20-40мл 40% глюкозы в/в струйно. Срочная госпитализация

Клиника диабетического кетоацидоза (ДКА) ДКА развивается в течение нескольких дней нарастают: симптомы инсулиновой недостаточности и дегидратации (полиурия, сухость кожи и слизистых оболочек, жажда, снижение массы тела, слабость). Затем присоединяются симптомы кетоза и ацидоза (запах ацетона изо рта, тошнота, рвота, нередко типа “кофейной гущи” из-за геморрагического гастрита, шумное глубокое дыхание типа Куссмауля).

Клиника диабетического кетоацидоза (ДКА) При физикальном обследовании доминируют признаки обезвоживания, включая снижение тургора кожи и глазных яблок, снижение артериального давления (АД). Нередко отмечается так называемый диабетический псевдоперитонит, симулирующий симптомы “острого живота”: боли в животе, напряжение и болезненность брюшной стенки, уменьшение перистальтики.

Клиника диабетического кетоацидоза (ДКА) Нарушение сознания развивается параллельно гипергликемии, дегидратации, гипоксии и ацидозу ЦНС. Угнетение ЦНС вначале проявляется раздражительностью и головной болью, затем возникают заторможенность, вялость, сонливость, состояние оглушенности постепенно нарастает до степени сопора и комы (10–15% больных).

Диагностические критерии ДКА Уровень глюкозы в плазме больше или равно 14 ммоль/л рН артериальной крови меньше 7,3 Уровень бикарбоната меньше 15 ммоль/л Кетонурия, кетонемия

Лечение ДКА На догоспитальном этапе следует начать внутривенно инфузию 0,9% раствора NaCl со скоростью около 1 л/ч (при коме в стартовый раствор вводят 4% раствор калия хлорида 40-50мл/л) и внутримышечно ввести 8-10 ед. инсулина короткого действия (ИКД) после определения гликемии. Госпитализация

Благодарим за внимание!