Современная функциональная диагностика при заболеваниях органов дыхания презентация

Современная функциональная диагностика при заболеваниях органов дыхания

Общий анализ мокроты - это исследование, позволяющее провести первичную оценку состояния бронхов и легких. Этот анализ является одним из обязательных исследований практически при любом заболевании органов дыхания. Анализ мокроты помогает установить характер патологического процесса в органах дыхания, а в ряде случае определить его этиологию.

Сбор мокроты: Сбор мокроты желательно осуществлять утром (так как она накапливается ночью) и до еды. Анализ мокроты будет достоверней, если пациент предварительно почистил зубы щёткой и прополоскал рот кипячёной водой, что позволяет уменьшить бактериальную обсеменённость полости рта. Мокрота лучше отходит и её образуется больше, если накануне исследования пациент употреблял больше жидкости; Сбор мокроты проходит эффективней, если пациент предварительно выполняет три глубоких вдоха с последующим энергичным откашливанием. Необходимо подчеркнуть, что важно получить именно мокроту, а не слюну

Сбор мокроты выполняют в стерильный разовый герметичный флакон (контейнер) из ударостойкого материала с навинчивающимся колпачком или плотно закрывающейся крышкой. Флакон должен иметь ёмкость 20-50 мл и широкое отверстие (не менее 35 мм в диаметре), чтобы пациент мог легко сплёвывать мокроту внутрь флакона. Для возможности оценки количества и качества собранной пробы флакон должен быть изготовлен из прозрачного материала. Сбор мокроты выполняют в стерильный разовый герметичный флакон (контейнер) из ударостойкого материала с навинчивающимся колпачком или плотно закрывающейся крышкой. Флакон должен иметь ёмкость 20-50 мл и широкое отверстие (не менее 35 мм в диаметре), чтобы пациент мог легко сплёвывать мокроту внутрь флакона. Для возможности оценки количества и качества собранной пробы флакон должен быть изготовлен из прозрачного материала. Если сбор мокроты проходит в присутствии медицинского работника, то последнему необходимо одеть перчатки (взятие материала и его отправку следует осуществлять в перчатках). Учитывая, что при энергичном кашле мокрота в виде капель может разбрызгиваться, с профилактической целью следует одеть маску, а при необходимости закрыть глаза очками или сразу всё лицо защитным щитком. Лучше вообще находиться за спиной пациента, выбирая свое положение таким образом, чтобы направление движения воздуха было от медработника к пациенту.

Для провокации кашля, а также если мокрота отделяется плохо пациенту проводят в течение 10-15 минут ингаляцию 30-60 мл бронхолитика. Для провокации кашля, а также если мокрота отделяется плохо пациенту проводят в течение 10-15 минут ингаляцию 30-60 мл бронхолитика. Для исследования достаточно 3-5 мл мокроты, но анализ можно проводить и при меньших объёмов. Анализ мокроты необходимо проводить не позднее, чем через 2 часа после сбора. Если собранная мокрота подлежит транспортировке в другое учреждение, то до момента отправки в лабораторию герметично закрытые флаконы с материалом хранятся в холодильнике не более 2-3 суток. При более длительном хранении необходимо применить консервирующие средства. Во время транспортировки мокрота должна быть защищена от воздействия прямых солнечных лучей и тепла.

Факторы, влияющие на результат исследования Неправильный сбор мокроты. Мокрота несвоевременно отправлена в лабораторию. В несвежей мокроте размножается сапрофитная флора, разрушаются форменные элементы. Анализ мокроты проведён уже после назначения антибактериальных, противогельминтных средств.

Анализ мокроты Количество Если мокрота отделяется в виде небольших плевков, то - это защитная реакция. Если много - это патология. При хроническом бронхите выделяется слизистая или гнойная мокрота до 250 мл в сутки. При бронхоэктазах, абсцессе лёгкого - мокрота обильная, гнойная, с запахом, до 500 мл/сут.

Анализ мокроты Исследование физических свойств Характер, цвет и консистенция. Общее правило: прозрачная слизь - это обычная защитная мокрота; мутная мокрота - идёт воспалительный процесс Слизистая мокрота - бесцветная (прозрачная), вязкая, практически не содержит клеточных элементов. Встречается при многих острых и хронических заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей. Серозная мокрота - бесцветная, жидкая, пенистая. Выделяется при отёке лёгких. Гнойная (или гнилостная) мокрота содержит гной. Цвет мокроты - жёлтый или зелёный. Чисто гнойная мокрота встречается, например, при прорыве абсцесса лёгкого в бронх; чаще наблюдается смешенная - слизисто-гнойная мокрота.

Зелёный цвет мокроты - это вообще любая патология, связанная с задержкой оттока (гаймориты, бронхоэктазы, посттуберкулёзные нарушения и пр) У подростков при зелёной мокроте в первую очередь надо исключать лор-патологию, а не предполагать хронический бронхит. Зелёный цвет мокроты - это вообще любая патология, связанная с задержкой оттока (гаймориты, бронхоэктазы, посттуберкулёзные нарушения и пр) У подростков при зелёной мокроте в первую очередь надо исключать лор-патологию, а не предполагать хронический бронхит. Мокрота янтарно-оранжевого цвета отражает эозинофильную реакцию и свидетельствует об аллергии. Кровянистая - мокрота с примесью крови. Может быть чисто кровяной на фоне легочных кровотечений, так и смешанной, например, слизисто-гнойной с прожилками крови при бронхоэктазах. Если кровь задерживается в дыхательных путях, то гемоглобин превращается в гемосидерин, и цвет мокроты приобретает оттенок ржавчины (ржавая мокрота). Кровь в мокроте (даже единичные прожилки) - всегда настораживающий признак, требующий тщательного обследования . Жемчужная мокрота содержит округлые опалесцирующие включения, состоящие из атипичных клеток и детрита. Жемчужная мокрота наблюдается при плоскоклеточном раке бронхов.

При отстаивании мокрота может расслаиваться. При отстаивании мокрота может расслаиваться. Трёхслойная мокрота - это обильная, гнойная мокрота, которая при отстаивании разделяется на три слоя: верхний - серозный, пенистый; средний - слизистый, бесцветный, прозрачный; нижний - грязного серо-зелёного цвета, содержащий гной и остатки некротизированных тканей. Наблюдается при гангрене лёгкого.

Из отдельных элементов, различимых простым глазом можно обнаружить: Спирали Куршмана в виде небольших плотных извитых беловатых нитей. "Чечевицы" - небольшие зеленовато-жёлтые плотные комочки, состояние из обызвествлённых эластических волокон, кристаллов холестерина. Встречаются при туберкулёзе. Пробки Дитриха. Макроскопически имеют вид мелких желтовато-серых зернышек с неприятным запахом, содержатся в гнойной мокроте. Микроскопически представляют собой детрит, бактерии, кристаллы жирных кислот в виде игл и капелек жира. Образуются при застое мокроты в полостях, главным образом при абсцессе легкого, бронхоэктазах. Друзы актиномицетов в виде мелких желтоватых зёрнышек, напоминающих манную крупу.

Запах мокроты Мокрота чаще не имеет запаха. Зловонный запах мокроты зависит либо от распада ткани (гангрена, раковая опухоль) либо от разложения белков самой мокроты при задержке её в полостях (абсцесс, бронхоэктазы).

Реакция мокроты Реакция мокроты, как правило, имеет щелочной характер. Кислой она становится при разложении мокроты (длительное стояние) и от примеси желудочного сока (что помогает дифференцировать кровохарканье от кровавой рвоты).

Микроскопия мокроты Микроскопический анализ мокроты проводят как в нативных, так и в окрашенных препаратах. Препарат вначале просматривают при малом увеличении для первоначальной ориентировки и поиска крупных элементов (спирали Куршмана), а затем при большом увеличении для дифференцирования форменных элементов.

Спирали Куршмана. (H. Curschmann, 1846-1910, немецкий врач) представляют собой беловато-прозрачные штопорообразно извитые трубчатые образования, сформировавшиеся из муцина в бронхиолах. Спирали Куршмана. (H. Curschmann, 1846-1910, немецкий врач) представляют собой беловато-прозрачные штопорообразно извитые трубчатые образования, сформировавшиеся из муцина в бронхиолах. Тяжи слизи состоят из центральной плотной осевой нити и спиралеобразно окутывающей её мантии, в которую бывают вкраплены лейкоциты (чаще эозинофилы) и кристаллы Шарко-Лейдена. Анализ мокроты, в котором обнаружены спирали Куршмана, характерен для спазма бронхов (чаще всего при бронхиальной астме, реже при пневмонии и раке лёгкого). 2. Кристаллы Шарко-Лейдена. (J. M. Charcot, 1825-1893, французский невропатолог; E. V. Leyden, 1832-1910, немецкий невропатолог) выглядят как гладкие бесцветные кристаллы в форме октаэдров. Кристаллы Шарко-Лейдена состоят из белка, освобождающего при распаде эозинофилов, поэтому они встречаются в мокроте, содержащей много эозинофилов (аллергические процессы, бронхиальная астма).

Небольшое количество лейкоцитов можно обнаружить в любой мокроте, при воспалительных (и особенно нагноительных) процессах их количество возрастает. Небольшое количество лейкоцитов можно обнаружить в любой мокроте, при воспалительных (и особенно нагноительных) процессах их количество возрастает. Нейтрофилы в мокроте. Всегда содержатся в мокроте в большем или меньшем количестве в зависимости от ее характера. Обнаружение более 25 нейтрофилов в поле зрения свидетельствует об инфекции (пневмония, бронхит). Эозинофилы в мокроте. Единичные эозинофилы могут встречаться в любой мокроте; в большом количестве (до 50-90% всех лейкоцитов) они обнаруживаются при бронхиальной астме, эозинофильных инфильтратах, глистных инвазиях лёгких и т.п. Эритроциты в мокроте. Эритроциты появляются в мокроте при разрушении ткани лёгкого, пневмонии, застое в малом круге кровообращения, инфаркте лёгкого и т.д. Эпителиальные клетки Плоский эпителий попадает в мокроту из полости рта и не имеет диагностического значения. Наличие в мокроте более 25 клеток плоского эпителия указывает на то, что данный образец мокроты загрязнён отделяемым из ротовой полости.

Цилиндрический мерцательный эпителий. Выстилает слизистую оболочку гортани, трахеи и бронхов. В небольшом количестве присутствует в любой мокроте, в большом - при поражении дыхательных путей (бронхит, бронхиальная астма и астмоидных состояниях, новообразованиях легкого, пневмосклерозах). Цилиндрический мерцательный эпителий. Выстилает слизистую оболочку гортани, трахеи и бронхов. В небольшом количестве присутствует в любой мокроте, в большом - при поражении дыхательных путей (бронхит, бронхиальная астма и астмоидных состояниях, новообразованиях легкого, пневмосклерозах). Альвеолярные макрофаги. Чаще в слизистой мокроте с небольшим количеством гноя. Обнаруживается при разнообразных патологических процессах (пневмонии, бронхиты, профессиональные заболевания легких). Альвеолярные макрофаги локализуется в основном в межальвеолярных перегородках. Поэтому анализ мокроты, где присутствует хотя бы 1 макрофаг, указывает на то, что поражены нижние отделы дыхательной системы. Кристаллы гематоидина. Являются продуктом распада гемоглобина, образуются в глубине гематом и обширных кровоизлияний, в некротизированной ткани. Друзы актиномицетов. Друзы актиномицетов находят в мокроте при актиномикозе легкого. Чаще друзы находят в гное, взятом из свищей, абсцессов, иногда в пунктатах, так как актиномикотический процесс может иметь различную локализацию: слепая кишка и брюшная полость, подчелюстная область. Эластические волокна. Эластичные волокна исходят из лёгочной паренхимы. Выявление в мокроте эластичных волокон свидетельствует о разрушении лёгочной паренхимы (туберкулёз, рак, абсцесс). Иногда их присутствие в мокроте используют для подтверждения диагноза абсцедирующей пневмонии.

Компоненты мокроты Спирали Куршмана Бронхоспастический синдром, наиболее вероятен диагноз астмы. Кристаллы Шарко-Лейдена Аллергические процессы, бронхиальная астма. Эозинофилы, до 50-90% всех лейкоцитов аллергические процессы, бронхиальная астма, эозинофильные инфильтраты, глистная инвазия лёгких. Нейтрофилы, более 25 в поле зрения Инфекционный процесс. Судить о локализации воспалительного процесса невозможно. Плоский эпителий, более 25 клеток в поле зрения Примесь отделяемого из полости рта. Альвеолярные макрофаги Образец мокроты исходит из нижних дыхательных путей. Эластические волокна Деструкция лёгочной ткани, абсцедирующая пневмония. Клетки Пирогова-Лангханса входят в состав туберкулезной гранулемы.

Атипичные клетки. Мокрота может содержать клетки злокачественных опухолей, особенно если опухоль растёт эндоброхиально или распадается. Определять клетки как опухолевые можно только в случае нахождения комплекса атипичных полиморфных клеток, особенно если они располагаются вместе с эластическими волокнами. Атипичные клетки. Мокрота может содержать клетки злокачественных опухолей, особенно если опухоль растёт эндоброхиально или распадается. Определять клетки как опухолевые можно только в случае нахождения комплекса атипичных полиморфных клеток, особенно если они располагаются вместе с эластическими волокнами. Паразиты и яйца гельминтов. Мокрота в норме не содержит паразитов и яйца гельминтов. Выявление паразитов позволяет установить природу легочной инвазии, а также диагностировать кишечную инвазию и её стадию: Трофозоиты E. histolytica - легочный амёбиаз. Личинки и взрослые особи Ascaris lumbricoides - пневмонит. Кисты и личинки E. granulosus - гидатидный эхинококкоз. Яйца P. westermani - парагонимоз. Личинки Strongyloides stercoralis - стронгилоидоз. Личинки N. americanus – анкилостомидоз.

Бактериоскопия и посев мокроты Для бактериоскопического исследования предварительно готовят препарат. Вначале растирают комок мокроты между двумя предметными стёклами; затем высохший мазок фиксируют над пламенем горелки и окрашивают: для поисков микобактерий туберкулёза по Цилю-Нильсену, в других случаях - по Грамму.

Анализ мокроты на микобактерии туберкулёза Чувствительность бактериоскопического метода напрямую зависит от кратности обследования пациента. Например, согласно исследованиям, однократный анализ мокроты на микобактерии туберкулёза имеет чувствительность 80-83%, двукратный анализ мокроты (в течение двух дней) - на 90-93% больше и при исследовании трёх проб мокроты (в течение трёх дней) - 95-98%. Таким образом, при подозрении на туберкулез органов дыхания необходимо исследовать не менее трёх проб мокроты.

Отрицательный результат микроскопического исследования не исключает диагноз той или иной инфекции, так как мокрота пациента может содержать меньше микробов, чем может выявить микроскопическое исследование.

Посев мокроты Когда бактериоскопическое исследование не обнаруживает предполагаемого возбудителя, прибегают к посеву мокроты на питательные среды. Посев мокроты производят не позднее 2-х часов после сбора. Если подозревается туберкулёз, то сбор мокроты осуществляют в течение 3-х последовательных дней. Критерием этиологической значимости возбудителя будет выявления микроба в концентрации 106 в 1 мл и выше. Но к выявлению микобактерий туберкулёза в любом количестве следует отнестись со всей серьёзностью. Бактериологическое исследование позволяет идентифицировать вид микробов и определять их антибиотикочувствительность.

Исследование плеврального выпота Исследования плеврального выпота позволяют отдифференцировать экссудат, т.е. выпот воспалительного характера, от транссудата, т.е. выпот невоспалительного характера.

Рентгенологические исследования Рентгеноскопия грудной клетки (исследование больного за экраном аппарата, Флюорография (рентгеновский снимок на плёнке малого формата, например 6 х 6 см), Рентгенография грудной клетки (рентгеновский снимок проводится на рентгеновскую плёнку обычного формата в прямой и в боковых проекциях) Бронхография. При этом исследовании в бронхи пациента вводится рентгеноконтрастное вещество и при рентгенографии получается изображение бронхиального дерева. Это исследование позволяет обнаруживать как сужения бронхов, или стенозы, так и расширения бронхов, называемые бронхоэктазами. Компьютерная томография (КТ) - исследование, позволяющее получить рентгеновское изображение поперечных срезов грудной клетки и ее органов с очень большой четкостью изображения и большой разрешающей способностью без применения контрастных веществ. На поперечных срезах можно четко различить обусловленные патологическим процессом изменения в легочной ткани, трахее, бронхах, лимфатических узлах средостения, более точно определить распространенность патологического процесса, его взаимоотношения с другими структурами легкого. Ангиография - рентгеновское исследование сосудов легкого после введения в них контрастного вещества. При катетеризации сосуда в него вводят 15-20 мл контрастного вещества и выполняют серию рентгеновских снимков. Исследование производят для уточнения операбельности при раке легкого, для диагностики тромбоэмболии легочной артерии, артериовенозных аневризм и др.; наиболее полную информацию она дает в сочетании с компьютерной томографией. Бронхиальную артериографию применяют для уточнения локализации источника кровотечения и последующей эмболизации артерии при легочном кровотечении.

Эндоскопические методы исследования Бронхоскопия - исследование нижних дыхательных путей с помощью бронхоскопа. Это основной метод исследования при заболеваниях трахеи и бронхов. При бронхоскопии необходимо аспирировать мокроту для бактериологического и цитохимического исследования. С помощью специальных щипцов можно взять кусочек опухоли или подозрительной в отношении малигнизации ткани для гистологического исследования, провести соскоб эпителия слизистой оболочки бронха, взять влажным тампоном мазок для цитологического и гистологического исследований. Торакоскопия - эндоскопическое исследование плевральной полости с помощью специального инструмента - торакоскопа. Метод дает возможность осмотреть париетальную и висцеральную плевру, выявить опухоль, произвести биопсию. Торакоскоп обычно вводят по среднеаксиллярной линии в IV-V межреберьях. Медиастиноскопия - метод эндоскопического исследования переднего средостения и передней поверхности трахеи (до бифуркации) с помощью специального инструмента - медиастиноскопа. Применяется для пункции или удаления лимфатических узлов, для гистологического исследования при лимфогранулематозе, метастазах, опухолях переднего средостения. Цитологическое, гистологическое и микробиологическое исследования мокроты, бронхиального секрета, плеврального экссудата, а также материала, получаемого при бронхоскопии (кусочков ткани, соскобов, смывов со слизистой оболочки при чрескожной тонкоигольной биопсии, медиастиноскопии, торакоскопии).

Спирометрия метод исследования функции внешнего дыхания, включающий в себя измерение объёмных и скоростных показателей дыхания

Основные спирометрические пробы

Легочные объемы и емкости

Легочные объемы и емкости

БОДИПЛЕТИЗМОГРАФИЯ метод исследования функции внешнего дыхания, включающий в себя измерение легочных объемов (статических и динамических)

Показания для измерения легочных объемов

Противопоказания для измерения легочных объемов

ЛЕГОЧНЫЕ ОБЪЕМЫ

Диффузионная способность легких количество газа, проходящее через альвеолярно - капиллярную мембрану за 1 минуту из расчета на 1 мм рт. ст. разницы парциального давления газа по обе стороны мембраны

Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония Массивная плевропневмоническая инфильтрация в верхней доле правого легкого с уменьшением объема доли

Саркоидоз 1 степени у женщины 28 лет Визуализируется типичное билатеральное увеличение лимфатических узлов с отсутствием изменений в легочной ткани

Микоплазменная пневмония В S 3,5,10 левого легкого визуализируются множественные перибронхиально расположенные центрилобулярные узелки с картиной «дерева в почках» на фоне общего равномерного снижения воздушности левого легкого. Увеличение бронхопульмональных лимфоузлов слева

Тяжелое течение внебольничной пневмонии, осложнившееся абсцедированием у больного с бактериальным эндокардитом (1) В обоих легких визуализируется интенсивная инфильтрация легочной ткани и множественные полости деструкции без уровня жидкости

Тяжелое течение внебольничной пневмонии, осложнившееся абсцедированием у больного с бактериальным эндокардитом (2) КТ ОГК того же пациента через 2 недели

Абсцедирующая пневмония верхней доли правого легкого, вызванная Klebsiella pneumoniae Массивная инфильтрация верхней доли правого легкого с уменьшением объема доли. По периферии на фоне инфильтрации видны расширенные и деформированные бронхи («симптом воздушной бронхографии») В инфильтрате прослеживается обширная зона гнойного воспаления (стрелка), имеющая более низкую плотность )+20 HU), на фоне которой не прослеживаются бронхи.

Абсцедирующая пневмония верхней доли правого легкого вызванная, Klebsiella pneumoniae Тот же пациент через 1 мес. На месте инфильтрата сохраняется участок уплотнения легочной ткани (карнификация), в котором видна остаточная сухая полость и расширенные деформированные бронхи.

Левосторонняя нижнедолевая пневмония на фоне цилиндрических бронхоэктазов, вызванная Pseudomonas aeruginosa Слева в сегментах S8-9 на фоне расширенных с утолщенными стенками сегментарных бронхов выявляется интерстициальная инфильтрация (стрелки)

Пневмония вызванная Pneumocystis carinii (jiroverci) Пневмоцистная пневмония у больного с ВИЧ – инфекцией. Наблюдается распространенное затемнение по типу «матового стекла», утолщение интерстиция и незначительные фибрознокистозные изменения легочной ткани

Правосторонняя нижнедолевая пневмония у 13 летнего подростка.

В S 6,9 и 10 правого легкого выявляется плотная инфильтрация с нечеткими контурами и многочисленные очаги мелких и средних размеров в нижних долях правого и левого легких В S 6,9 и 10 правого легкого выявляется плотная инфильтрация с нечеткими контурами и многочисленные очаги мелких и средних размеров в нижних долях правого и левого легких

Правосторонняя среднедолевая пневмония в стадии рассасывания с формированием фиброзных изменений Разрешающаяся плевропневмоническая и бронхопневмоническая инфильтрация в средней доле правого легкого с формированием фиброзных изменений