Заболевания печени: хронические гепатиты презентация

к.м.н., доцент Клименко Алеся Александровна ассистент Кондрашов Артем Александрович

ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ
 ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ
 Гепатит (острый, хронический): вирусный, лекарственный, токсический Цирроз: алкогольный, постнекротический, билиарный, при гемохроматозе, Инфильтративные поражения печени: гликогенозы, липидозы и жировая дистрофия печени Объемные образования: печеночноклеточный рак, метастазы, абсцесс (гнойный, амебный), кисты (поликистоз печени, эхинококкоз) Функциональные нарушения, сопровождающиеся желтухой (наследственные или приобретенные): синдром Жильбера, Криглера—Найяра, Дубина—Джонсона и синдром Ротора ГЕПАТОБИЛИАРНЫЕ Внепеченочная обструкция желчного протока (камнем, стриктурой, опухолью) Холангит (септический, первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, лекарственный, токсический) СОСУДИСТЫЕ Застойная печень и сердечный цирроз печени Тромбоз печеночных вен / воротной вены Пилефлебит Артериовенозные свищи


группа заболеваний печени, вызываемых различными причинами, характеризующихся различной степенью выраженности группа заболеваний печени, вызываемых различными причинами, характеризующихся различной степенью выраженности печеночно-клеточного некроза и воспаления и протекающее без улучшения более 6 месяцев

ПО ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗУ ПО ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗУ Хронический вирусный гепатит В Хронический вирусный гепатит С Хронический вирусный гепатит D (дельта) Хронический вирусный гепатит неопределенный (вирусы F, G и др.) Аутоиммунный гепатит Лекарственно индуцированный Криптогенный (неустановленной этиологии) Недостаточность альфа1-антитрипсина Болезнь Вестфаля-Коновалова-Вильсона Первичный склерозирующий холангит Первичный билиарный цирроз

Астеновегетативный синдром Астеновегетативный синдром Диспептический синдром Боль в правом подреберье (ноющие, тянущие боли и чувство тяжести в правом подреберье, не связанные с приемом пищи, но усиливающиеся при физической нагрузке и неудобном положении тела) Синдром желтухи Холестаз Повышение температуры тела до субфебрильных цифр Снижение массы тела Гепатомегалия Геморрагический синдром

слабость слабость утомляемость снижение работоспособности нарушение сна раздражительность подавленное настроение головные боли

ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: ↑ активности АЛТ (7-40 Ед/л) ↑ АСТ (7-40 Ед/л) ↑ ГГТП (15-106 Ед/л у муж. и до 10-66 Ед/л у жен.) ↑ глутаматдегидрогеназы (ГДГ) ↑ ЛДГ (100-340 Ед/л)

МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ: МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ: гипергаммаглобулинемия (0-7 г/л или 14-21,5% от общего количества белка) повышение показателей тимоловой пробы (0-7 ед. по Маклагану или 3-30 ед. по Венсану) ↑ СОЭ ↑ СРБ ↑ серомукоида

ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: ↑ уровня прямого билирубина (0-3,4 ммоль/л) ↑ ЩФ (38-126 усл. ед.) ↑ ГГТП (м: 20-76 усл. ед.; ж: 12-54 усл. ед.), ↑ лейцинаминопептидазы ↑ 5-нуклеотидазы (2-17 ед.) ↑ содержания холестерина (<5,18 ммоль/л; 5,18-6,19 – умеренно повышенный) ↑ желчных кислот (натощак – 6-7 ммоль/л)

ГЕПАТОДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ ГЕПАТОДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ (или СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ): гипербилирубинемия за счет прямой фракции ↓ альбуминов (35-50 г/л) ↓ протромбина (ПТИ 80-120 %; МНО 0,85-1,15) ↓ трансферрина ↓ проконвертина (фактор VII) – витамин К-зависимый (80-120%) ↓ проакцелерина (фактор V) – витамин К-независимый (80-120%)

Минимальный перечень серологических исследований у больных с ХГ Минимальный набор: HBSAg, anti-HBcore, anti-HCV В случае обнаружения HBSAg целесообразно исследовать anti-HВcore IgM, ДНК HBV; в случаях обнаружения anti-HCV следует исследовать РНК HCV У лиц с «изолированными» anti-HBcore целесообразно исследование ДНК HBV и РНК HCV

Инструментальные методы диагностики УЗИ печени и билиарной системы МРТ и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) Рентгенологические методы исследования Ангиографические исследования (целиако-, спленопорто- и венокавография) Компьютерная томография печени ПЭТ Радионуклеидное сканирование (сцинтиграфия) ПУНКЦИОННАЯ ЧРЕСКОЖНАЯ БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ (ПБП) – ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ДИАГНОСТИКИ (!) Лапроскопические методы исследования Эндоскопичекая ретроградная панкреатохолангиография

В настоящее время пункционная биопсия остается одним из основных методов диагностики заболеваний печени, поскольку может ответить на вопрос, какой патологический процесс имеется в печени, а также, более или менее точно описать выраженность этого процесса: В настоящее время пункционная биопсия остается одним из основных методов диагностики заболеваний печени, поскольку может ответить на вопрос, какой патологический процесс имеется в печени, а также, более или менее точно описать выраженность этого процесса:

Основные критерии ИГА ХГ (Desmet V. et al., 1994)

Хронические вирусные гепатиты Течение ХВГ может быть бессимптомным, а может быть указание на перенесенный острый вирусный гепатит В патогенезе важны 2 фактора: Вирусная репликация Иммунный ответ больного

Хронический вирусный гепатит В (ХГВ)

1/3 населения всего мира имеют признаки наличия HBV-инфекции 1/3 населения всего мира имеют признаки наличия HBV-инфекции около 400 млн человек страдает хроническим гепатитом В более 1 млн человек ежегодно умирает от HBV-инфекции (9 место среди причин смерти в мире) заболеваемость ХГВ в России увеличилась в 1,4 раза (12,6 случаев на 100 тыс. человек в 2012 г.), а распространенность ХГВ в России – 43,5 на 100 тыс. населения ежегодный риск развития цирроза печени при ХГВ составляет 5-9%, а гепатоцеллюлярной карциномы – 0,3-0,6%

После адсорбции вируса на поверхности гепатоцита происходит разрушение его наружной оболочки, и нуклеокапсид проникает внутрь клетки, а затем в ядро После адсорбции вируса на поверхности гепатоцита происходит разрушение его наружной оболочки, и нуклеокапсид проникает внутрь клетки, а затем в ядро Вирусная ДНК-полимераза реплицирует ДНК НВV, а все вирусные субкомпоненты кодируются в большом количестве Вновь синтезированные нуклеокапсиды: часть поступает в ядро гепатоцитов, часть собирается в полноценный вирион (с HBSAg) и поступает в кровь

Взаимодействие HBV с клеткой может приводить к ИНТЕГРАЦИИ сегментов ДНК HBV в геном гепатоцита. Клеточная ДНК с интегрированной в нее вирусной ДНК может существовать пожизненно, при этом с интегрированной ДНК может считываться информация о HBSAg Взаимодействие HBV с клеткой может приводить к ИНТЕГРАЦИИ сегментов ДНК HBV в геном гепатоцита. Клеточная ДНК с интегрированной в нее вирусной ДНК может существовать пожизненно, при этом с интегрированной ДНК может считываться информация о HBSAg

Для ВГВ характерно циклическое течение Для ВГВ характерно циклическое течение Инкубационный период – 45-180 дней ОСТРЫЙ ГЕПАТИТ В (периоды): преджелтушный (1-5 нед.) – астеновегетативный и диспепсический синдромы, артралгии (20-30%), уртикарная сыпь, ↑ to тела, кожный зуд, гепатомегалия, цитолитический синдром желтушный (2-6 нед.) – ухудшение состояния (нарастает слабость, анорексия, сухость и горечь во рту), НО исчезают артралгии и нормализуется to тела, усиление кожного зуда, желтуха (зеленоватый или серо-зеленый оттенок кожи) исходы: выздоровление (у 90% больных в течение 1-6 мес.) формирование ХГВ (10%) летальный исход (1%)

Показания к лечению базируются на анализе комбинации 3 показателей (EASL Clinical Practice Guidelines, 2012) уровня вирусной нагрузки сывороточной активности АЛТ гистологически (морфологически) установленной степени активности и стадии гепатита

Интерфероны-α (ИНФ-α): Интерфероны-α (ИНФ-α): ИНФ-α короткого действия (Интрон, Роферон, Альфаферон, Реаферон, Интераль): по 5 000 000 Ед ежедневно или 10 000 000 Ед через день в течение 16 нед. (подкожно или в/м) пегилированные ИНФ: ПЭГ-ИНФ-α2а (Пегасис) 180 мкг/нед., ПЭГ-ИНФ-α2b (ПегИнтрон) – в дозе 1,5 мкг/кг/нед. в течение 48 нед. Нуклеозидные аналоги: ламивудин (Зеффикс)* 100 мг/сут., энтекавир (Бараклюд)* 0,5 мг/сут., телбивудин (Себиво)* 600 мг/сут. – не менее 12 месяцев, желательно до достижения HBE-сероконверсии

Хронический вирусный гепатит С (ХГС)

После прикрепления вируса к клетке его оболочка сливается с клеточной мембраной и HCV проникает в гепатоцит путем эндоцитоза. После прикрепления вируса к клетке его оболочка сливается с клеточной мембраной и HCV проникает в гепатоцит путем эндоцитоза. В цитоплазме гепатоцита происходит «раздевание» вириона и высвобождение вирусной плюс-РНК вируса гепатита С в цитозоль. Плюс-РНК HCV выступает как матричная РНК, с которой транслируются белки вируса – синтезируется полипротеин, из которого под действием протеаз клетки и вируса образуется 10 белков HCV Сборка новых вирусных частиц Секреция из гепатоцита через аппарат Гольджи путем экзоцитоза

Инкубационный период – 2-26 недель (!) Инкубационный период – 2-26 недель (!) ОСТРЫЙ ГЕПАТИТ С (периоды): преджелтушный (до 2 нед.) – у 20% больных может отсутствовать; астеновегетативный синдром, реже – артралгии и кожный зуд. желтушный – в 50-80% случаев отсутствует; протекает легче, чем при других парентеральных гепатитах исходы: выздоровление (20-50%) формирование хронического ВГС (50-80%) летальный исход (~1-2% - при фульминантном течении)

Пункционную биопсию печени проводят при хронической HCV-инфекции Больным при отсутствии противовирусной терапии вне зависимости от генотипа вируса HCV для получения информации о стадии фиброза и прогнозе заболевания Пациентам с генотипом 1 HCV для решения вопроса о проведении противовирусной терапии При согласии больного на процедуру ПБП необязательна: Больным с генотипом 2 и 3 HCV, т.к. 80% из них эффективно лечатся стандартной противовирусной терапией Больным с генотипом 1 при стойкой мотивации к лечению

Интерфероны-α (ИНФ-α) (противовирусное, иммуномодулирующее действие): Интерфероны-α (ИНФ-α) (противовирусное, иммуномодулирующее действие): ИНФ-α короткого действия: ИНФ-α2a, ИНФ-α2b пегилированные ИНФ (ПЭГ-ИНФ-α): ПЭГ-ИНФ-α2a (Пегасис), ПЭГ-ИНФ-α2b (ПегИнтрон) Нуклеозидные аналоги (тормозят синтез вирусных РНК/ДНК): рибавирин 15 мг/ кг/сут

Варианты вирусологического ответа при терапии ХГС

Нежелательные явления, связанные преимущественно с применением ИФН-α: Нежелательные явления, связанные преимущественно с применением ИФН-α: гриппоподобный синдром (лихорадка, головная боль, миалгия) астенический синдром снижение массы тела депрессивные расстройства нарушение функции щитовидной железы Нежелательные явления, связанные преимущественно с применением рибавирина: гемолитическая анемия тошнота, диарея кожная сыпь, кожный зуд бессонница одышка, кашель тератогенный и эмбриотоксический эффект

Аутоиммунный гепатит (АИГ)

АИГ - хроническое рецидивирующее некровоспалительное заболевание печени, с наличием типичных антител, повышением иммуноглобулинов (IgG) и хорошим ответом на иммуносупрессивную терапию АИГ - хроническое рецидивирующее некровоспалительное заболевание печени, с наличием типичных антител, повышением иммуноглобулинов (IgG) и хорошим ответом на иммуносупрессивную терапию ежегодная заболеваемость АИГ в Европе – 0,8-1,9 случаев на 100 тыс. населения распространенность АИГ – от 2,2 до 11,6-17 на 100 тыс. населения в основном развивается в детском и молодом возрасте, реже у лиц старшего возраста женщины : мужчины = 4 : 1

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЖАЛОБЫ в начале заболевания на усталость и утомляемость (до 60%), мышечные и суставные боли, лихорадку, боли в животе, сыпь на коже НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЖАЛОБЫ в начале заболевания на усталость и утомляемость (до 60%), мышечные и суставные боли, лихорадку, боли в животе, сыпь на коже НАЛИЧИЕ АССОЦИИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: тиреоидит (10-23%) сахарный диабет (СД) 1 типа (7-9%) язвенный колит (2-8%) ревматоидный артрит (2-5%) целиакия (1-2%) системная красная волчанка (1-2%)

Развернутая стадия АИГ Лихорадка до фебрильных цифр Прогрессирующая желтуха, синдром холестаза, цитолиза Артралгии, миалгии Рецидивирующая пурпура Системные проявления: плеврит, миокардит, перикардит, спленомегалия и др.

Цитолитический синдром Цитолитический синдром Мезенхимально-воспалительный синдром Наличие аутоантител: антинуклеарные антитела – ANA антитела к гладкой мускулатуре – SMA антитела к микросомам печени и почек – ALKM-1 антитела к цитозолю печени – LC-1 антитела к растворимому антигену печени и/или поджелудочной железы – SLA/LP перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела – pANCA (прогностически важны при рецидивах, определяют тяжесть заболевания)

АИГ-1 (наиболее частый тип – 80%) – ANA и SMA: АИГ-1 (наиболее частый тип – 80%) – ANA и SMA: пик заболевания в возрасте 16-30 лет чаще болеют женщины имеет аллели восприимчивости HLA DR3, DR4 более тяжелое течение, ассоциации с другими аутоиммунных заболеваний (15% -34% ): синовит, целиакия и язвенный колит хороший ответ на иммуносупрессивную терапию АИГ-2 (встречается реже) – ALKM-1 и LC-1: чаще болеют дети более агрессивные клинические проявления часто сочетается с СД 1 типа, аутоиммунным тиреоидитом плохой ответ на иммуносупрессивную терапию

ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОКАЗАНА: при 10-кратном повышении АСТ/АЛТ 5-кратном повышении АСТ + 2-кратное повышение γ-глобулинов

Алкогольный гепатит

объединяет различные нарушения структуры и функциональной способности печени, вызванные объединяет различные нарушения структуры и функциональной способности печени, вызванные длительным и систематическим употреблением алкогольных напитков АБП проявляется ТРЕМЯ ОСНОВНЫМИ ФОРМАМИ – СТЕАТОЗОМ, ГЕПАТИТОМ (острый гепатит, хронический стеатогепатит) и ЦИРРОЗОМ, которые являются фазами заболевания

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕМБРАН КЛЕТОК ПЕЧЕНИ, протекающее со снижением содержания в них фосфатидилхолина, нарушения структур митохондрий, уменьшение обеспечения кислородом и снижение производства энергии  усиление синтеза триглицеридов и эстерификации жирных кислот ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕМБРАН КЛЕТОК ПЕЧЕНИ, протекающее со снижением содержания в них фосфатидилхолина, нарушения структур митохондрий, уменьшение обеспечения кислородом и снижение производства энергии  усиление синтеза триглицеридов и эстерификации жирных кислот МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ОКИСЛИТЕЛЬНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ (оксидативный стресс)  подавление синтеза S-аденозил-L-метионина (адеметионин) НАРУШЕНИЕ ИММУННЫХ РЕАКЦИЙ: повышение уровня IgA, отложение IgA по ходу синусоидов печени, образование циркулирующих антиядерных и антигладкомышечных антител, наличие антител к мембране печеночных клеток, специфическому печеночному протеину

Цитокин-индуцированное воспаление (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8), активизация процессов фиброгенеза, повышение коллагеногенеза, стимуляция канцерогенеза Цитокин-индуцированное воспаление (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8), активизация процессов фиброгенеза, повышение коллагеногенеза, стимуляция канцерогенеза Эндотоксемия: этанол-индуцированный избыточный бактериальный рост в кишечнике, повышение проницаемости кишечной стенки и усиление транспорта бактериальных эндотоксинов через нее, которые дополнительно активируют клеток Купфера Нарушение питания

Доза и длительность употребления алкоголя: ежедневное употребление более 30 г абсолютного этанола на протяжении 10-12 лет Доза и длительность употребления алкоголя: ежедневное употребление более 30 г абсолютного этанола на протяжении 10-12 лет Генетическая предрасположенность Пол (у женщин развивается при употреблении меньших дозах алкоголя, за более короткий период и протекает более тяжело) Дефицит питания Ожирение Инфицированность вирусом гепатита В или С

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: facies alcogolica: одутловатое, отечное, багрово-синюшное или гиперемировано, амимичное лицо инъекция сосудов склер и конъюнктивы, просвечивающиеся капилляры кожи лица («симптом банкноты»), увеличение околоушной железы поражение сердечно-сосудистой системы: гипертензия, нарушения сердечного ритма, особенно часто фибрилляция предсердий в выходные дни (holiday heart), кардиомегалия и сердечной недостаточности полинейропатия с сенсомоторными нарушениями нарушение психики (нарушение настроения, ритма сна и бодрствования, расстройство памяти) тремор век, языка, рук контрактура Дюпюитрена, гинекомастия, пальмарная эритема, сосудистые звездочки

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ: ↑ АСТ > ↑ АЛТ (не более чем в 5-10 раз) ↑ ГГТП (более чем в 10 раз) ↑ триглицеридов макроцитарная анемия ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, их баллонная дегенерация и инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами перипортальной зоны с некровоспалительными изменениями (ступенчатые некрозы – активность, более редко)

Немедикаментозное лечение Немедикаментозное лечение исключение приема алкоголя (!) полноценная достаточно калорийная/богатая белками диета (не менее 2000 ккал/сут. с содержанием белка 1 г на 1 кг массы тела и достаточным содержанием витаминов группы В и фолиевой кислоты) Медикаментозные методы - мембраностабилизирующие препараты эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале Н по 2 капсулы 2-3 р/д в течение 3 мес.; Фосфоглив 100 мг - по 1-2 капсулы 3 р/д в течение 1-2 мес.) S-аденозил-L-метионин (Гептрал 400-800 мг в/в или в/м 10-14 дней, затем по 400-800 мг (1-2 табл.) 2 р/д – в течение 2 мес.) урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк 250 мг – по 2-5 капсулы в сутки (10 мг на 1 кг массы тела) в течение 3-6 мес.)

Хронический HBE-позитивный вирусный гепатит В, фаза репликации (ДНК ПЦР+, D тип), тяжелой степени активности (ИГА – 16 баллов), с умеренным фиброзом (F 2). Хронический HBE-позитивный вирусный гепатит В, фаза репликации (ДНК ПЦР+, D тип), тяжелой степени активности (ИГА – 16 баллов), с умеренным фиброзом (F 2). Хронический вирусный гепатит С, фаза репликации (РНК HCV+, 3а генотип), умеренно выраженная активность (ИГА – 10 баллов), слабый фиброз (F 1). Аутоиммунный гепатит 1 типа (ANA+, SMA+), высокой степени активности (ИГА – 15 баллов) с внепеченочными проявлениями (язвенный колит, гемолитическая анемия). Алкогольный стеатогепатит средней степени активности, со слабым фиброзом (F 1), медленно прогрессирующее течение.