Железодефицитные, витамин В12 и фолиеводефицитные анемии презентация

Железодефицитные, витамин В12- и фолиеводефицитные анемии Железодефицитные, витамин В12- и фолиеводефицитные анемии 4 курс профессор Моисеев С.И.

Анемия – снижение числа эритроцитов или уровня гемоглобина в крови из-за кровопотери, нарушения продукции, повышенного разрушения или их сочетания. Анемия – снижение числа эритроцитов или уровня гемоглобина в крови из-за кровопотери, нарушения продукции, повышенного разрушения или их сочетания.

Диагностическиe критерии анемии Для взрослых мужчин - Нв < 130 г/л, эритроциты < 4,0х 1012/л, Для взрослых женщин - Нв <120 г/л, эритроциты < 3,5 х1012/л

Международные критерии диагноза анемии (Guideline-anaemia, Nethrol Dial Transplant, 1999, s.5.,5. Hb < 12 г/дл (Ht < 37%) у взрослых мужчин и женщин после менопаузы Hb < 11 г/дл (Ht < 33%) у женщин до менопаузы

Относительное перераспределение жидкости в организме влияет на оценку количества эритроцитов, содержание гемоглобина и гематокрита в крови.

Относительное увеличение объема плазмы (гематокрит диспропорционально низкий) увеличение жидкости в организме во время беременности увеличение жидкости в организме на фоне олигурии при почечной недостаточности и при выраженной сердечной недостаточности хронические заболевания, гипоальбуминемия длительное пребывание в положении лежа спленомегалия

Ретикулоцитарный пролиферативный индекс (RPI) Ретикулоцитарный пролиферативный индекс (RPI) RPI < 2 нарушение продукции эритроцитов RPI > 3 увеличение продукции эритроцитов RPI= ретикулоциты (%) / время созревания ретикулоцитов (дни) х гематокрит 0,45 Время созревания 1 день при гематокрите 0,45, 1,5 дня при 0,35, 2 дня – при 0,25, 2,5 дня при 0,15. Пример: У больного Ht = 0,25, Количество ретикулоцитов в крови = 20%. Время созревания ретикулоцитов – 2 дня. RPI = 20/2,0 x 0,25 0,45 = 5,5

Кинетическая классификация анемий (G.R.Lee,1999). 1). Гипопролиферативные анемии a).Нарушение эритропоэза, связанное с дефицитом железа Дефицит железа Анемия хронических заболеваний б).Нарушение эритропоэза, связанное со снижением продукции эритропоэтина Заболевания почек Гормональная недостаточность в).Гипопластическая анемия Апластическая анемия Парциальная красноклеточная аплазия г).Нарушение эритропоэза, связанное с инфильтрацией костного мозга Лейкоз Опухоль Миелофиброз 2). Анемии, обусловленные неэффективным эритропоэзом а) Мегалобластные В12-дефицитные Фолиеводефицитные Смешанные б) Микроцитарные Талассемия Сидеробластные анемии в). Нормоцитарные анемии Анемии, связанные с нарушением продукции эритроцитов (RPI <2)

Кинетическая классификация анемий (продолжение) II. Анемии с повышенной продукцией эритроцитов (RPI>3) 1). Гемолитические анемии а) врожденные б) приобретенные 2) Анемии на фоне полного парентерального питания 3) Постгеморрагические анемии ? (ранний период после массивного кровотечения)

Морфологическая классификация анемий На основании оценки размеров эритроцитов (объема, диаметра, площади, толщины клетки), внутриклеточного содержания гемоглобина, построении кривой распределения эритроцитов по их объему все анемии делятся на макроцитарные (средний объем эритроцитов >100 мкм3) нормоцитарные (средний объем эритроцитов 80-100 мкм3), микроцитарные (средний объем эритроцитов <80 мкм3).

Этиопатогенетическая классификация микроцитарных и гипохромных анемий (2) 2. Нарушение синтеза глобина А. Талассемии Б. Гемоглобин Е В. Гемоглобин С Г. Нестабильный гемоглобин 3. Заболевания, сопровождающиеся нарушением синтеза порфирина и гема 4. Сидеробластные анемии А. Нарушение синтеза аминолевуленовой кислоты а) дефицит витамина В6 б) нарушение метаболизма витамина В6, обусловленное лекарствами и токсинами Б. Дефицит копорфириногеноксидазы В. Дефицит гемсинтетазы Г. Интоксикация свинцом Д. Идиопатическая (неясная этиология)

Этиопатогенетическая классификация нормоцитарной нормохромной анемии 2 Б. Анемия, связанная со снижением продукции эритропоэтина 1). Поражение органов, продуцирующих эритропоэтин 2). Уменьшение стимуляции (снижение потребности в кислороде) анемия эндокринной недостаточности 3). Белковое и энергетическое голодание 4). Анемия хронических заболеваний В. Дефицит железа на ранних стадиях Г. Анемия космонавтов

Степени тяжести анемии Легкая – Hb > 90 г/л Средней степени тяжести - Hb 70-90 г/л Тяжелая Hb < 70 г/л

Показатели красной крови в норме

Алгоритм диагностики анемии Клинический анализ крови. Морфологический анализ мазка крови. Расчет эритроцитарных индексов. Биохимические исследования Морфологический анализ мазка костного мозга (миелограмма) Гистологическое исследование костного мозга Специальные лабораторные методы (электрофорез гемоглобина, определение ферментов эритроцитов и т.д.) Инструментальные методы исследования

Цветовой показатель = Hb г/л х 3 (0,86-1,05) Цветовой показатель = Hb г/л х 3 (0,86-1,05) 3 цифры кол-ва Эр Средний корпускулярный объем эритроцитов (MCV) MCV= Ht (%) x 10 (80-95 мкм3) кол-во Эр млн. в 1 мм3 Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) MCH = Hb г/л (25-34 пг/кл) кол-во Эр х 1012/л Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC) (30-38г/дл) MCHC = Hb г/л Ht

Определение морфологического варианта анемии

Алгоритм диагностики микроцитарных гипохромных анемий Гипохромная и/или микроцитарная анемия Уровень сывороточного железа Снижен В норме Повышен Ферритин Электрофорез Hb  сидеробластов в к.м. Снижен в норме или  Железо- Анемия Талассемия, Сидеробластная дефицит- хронических гемоглобино- анемия ная заболеваний патии анемия

Алгоритм диагностики нормоцитарных нормохромных анемий Количество ретикулоцитов в крови Повышено Нормальное или сниженное Анамнез, клинические Скрининг для исключения Сывороточное и инструментальные заболеваний эндокринной железо данные, уровень системы, почек и печени билирубина Пост- Гемолити- Заболе- Заболе- Заболе- Негатив- Норма Снижено геморраги- ческая вания вания вания ный или  ческая анемия печени почек эндокр. скрининг анемия с-мы Стернальная Анемия пункция, трепанобиопсия смешанного генеза, анемия хр. заб-ний Апластическая МДС Инфильтрация Скрытая анемия к.м. опухолевыми клетками В12-деф. анемия

Алгоритм диагностики макроцитарных анемий Морфология крови и костного мозга Мегалобластический Немегалопластический эритропоэз эритропоэз Определение уровня Количество ретикулоцитов витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови повышено в норме или ↓ ↓ витамина ↓ фолиевой ↓ вит. В12 норма Кровотечение алкоголизм В12 к-ты ↓ фол. к-ты гемолиз б-ни печени гипотиреоз В12-деф. Фолиеводеф. муковисцедоз Насл. Лек. МДС анемия анемия тропическое заб-я обусл. Апластич. СПРУ анемия

Железодефицитная анемия – клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающегося на фоне различных патологических и физиологических процессов, и проявляющийся признаками анемии и сидеропении Железодефицитная анемия – клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающегося на фоне различных патологических и физиологических процессов, и проявляющийся признаками анемии и сидеропении

Распространенность железодефицитной анемии По данным ВОЗ скрытый дефицит железа имеет место у 3580000000 жителей Земли По данным ВОЗ железодефицитная анемия выявляется у 1788600000 жителей Земли

Основные причины развития железодефицитных состояний Потери железа, обусловленные кровотечением - желудочно-кишечное кровотечение (пептические язвы и множественные эрозии желудка, язвенный колит, опухоли, геморрой) - маточные кровотечения или обильные месячные - кровотечения носовые и другие Алиментарная недостаточность Нарушение усвоения (ахлоргидрия, резекция желудка, целиакия и др.) Усиленное потребление

Потребности в железе мужчин и женщин в различном возрасте

Стадии развития дефицита железа в организме Латентный дефицит железа ЖДА Прелатентный дефицит железа

Диагностика железодефицитной анемии 63% больных ЖДА имеют симптомы анемии 16% больных ЖДА имеют симптомы заболеваний, лежащих в основе анемии 21% больных ЖДА не предъявляют жалоб и диагноз установлен при лабораторном исследовании

Клинические проявления ЖДА Сидеропенический синдром Анемический синдром

Анемический синдром Слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам Бледность кожных покровов и слизистых Головокружение Шум в ушах Мелькание мушек перед глазами Сердцебиение Одышка при физической нагрузке Обморочные состояния, гипотония Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность на фоне анемического сердца, ухудшение течения ИБС, дисциркуляторных энцефалопатий и т.д.)

Сидеропения (гипосидероз) Органы-мишени при сидеропении: Кожа, придатки кожи, слизистые Желудочно-кишечный тракт Нервная система Сердечно-сосудистая система Мышечная ткань

Симптомы сидеропении у больных железодефицитной анемией (1) Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности и толерантности к физическим нагрузкам, невозможность сосредоточиться, снижение памяти, длительный астенический синдром после перенесенных инфекций

Симптомы сидеропении у больных железодефицитной анемией (2) Расслаивание кончиков волос, волосы секутся, невозможность отрастить длинные волосы Ломкость, слоистость ногтей, их поперечная исчерченность, уплощение, тусклость, ложкообразная форма, невозможность отрастить длинные ногти

Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия. Койлонихии

Симптомы сидеропении у больных железодефицитной анемией (3) Извращение вкуса, патофагия (желание есть мел, пепел, землю и т.д) Необычное пристрастие к запахам, патоосмия (ацетон, бензин и т.д.) Сухость, истонченность, легкая травматизация кожи, нарушение целостности эпидермиса (ангулярный стоматит или заеды в углах рта) Глоссит, сглаженность сосочков, трещины, чувство жжения языка

Железодефицитная анемия.

Железодефицитная анемия

Атрофия и сглаженность сосочков на языке у больного железодефицитной анемией

Симптомы сидеропении у больных железодефицитной анемией (4) Сидеропеническая дисфагия (синдром Пламмера-Винсона), нарушение глотания Симптоматика гастрита (чувство тяжести, боли) Дизурия и недержание мочи при кашле, смехе, ночной энурез

Синдром сидеропенической дисфагии (синдром Пламмера-Винсона)

Симптомы сидеропении у больных железодефицитной анемией (5) Симптом голубых склер Специфическая бледность кожи с алебастровым ( у взрослых) или зеленоватым (у подростков) оттенком

Бледность кожных покровов и слизистых у больных железодефицитной анемией

Симптомы сидеропении у больных железодефицитной анемией (6) Зябкость, холодные конечности Невралгии (редко) Вазоматорные нарушения (редко) Снижение чувствительности, ощущение скованности пальцев рук (редко) Ощущение мурашек на коже (редко) Возможно повышение внутричерепного давления, псевдоопухолевый синдром (редко у детей и подростков)

Симптомы сидеропении у больных железодефицитной анемией (7) Возможны усиление меноррагий, появление кровоизлияний на глазном дне при тяжелой ЖДА Повышенная склонность к инфекциям

Железодефицитная анемия

Особенности клинических проявлений ЖДА у пожилых больных Адаптация к низкому содержанию гемоглобина Малая выраженность проявлений гипосидероза в отношении кожи и слизистых Множественность сопутствующей патологии и симптомов (полиморбидность) Частое сочетание нескольких этиологических факторов, Преобладание в клинике желудочно-кишечных расстройств (тошнота, тяжесть в эпигастрии, отсутствие аппетита, отрыжка, запоры и т.д.), мышечной слабости Анемия – маска других заболеваний, например, ИБС Сочетание нескольких анемий (ЖДА, анемия хронических заболеваний, В12-дефицитная, фолиеводефицитная), сложность диагностики и лечения

Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия

Лабораторные признаки железодефицитной анемии Низкий цветовой показатель (<0,85) Снижение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (< 30 пг/дл) Гипохромия эритроцитов Микроцитоз Анизоцитоз Пойкилоцитоз Снижение сывороточного железа (<12 мкмоль/л) Увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки (>85 мкмоль/л) Снижение насыщения трансферрина железом (< 10%) Снижение ферритина сыворотки (<12 мкг/мл) Снижение ферритина эритроцитов (< 5 пкг/кл) Увеличение протопорфирина в эритроцитах

Железодефицитная анемия. Морфология крови

Железодефицитная анемия Морфология костного мозга

Принципы лечения железодефицитной анемии Устранение причины анемии Заместительная терапия препаратами железа - лечение анемии ( 4-8 недель) - насыщающая терапия (3-6 месяцев) - поддерживающая терапия

Необходимая суточная доза элементарного железа для лечения ЖДА в зависимости от возраста Дети 1-3 лет 5-8 мг/кг Дети 4-16 лет 100-120 мг/сут Взрослые 200-300 мг/сут Новорожденные 3 мг/кг

Препараты железа для лечения ЖДА Железа сульфат + аскорбиновая кислота Сорбифер Дурулес, Egis, Венгрия. 1 таб. 320/100 мг Гино-тардиферон, Pierre Fabre, Франция. 1 таб. 256/80 мг Гемофер Пролангатум, Glaxo Smithkline, Великобритания, 1 др. 325/105 мг Ферроплекс, Biogal,Венгрия. 1 таб. 50/10 мг Железа глюконат Апо-ферроглюконат, Apotec ink.,Канада, 1 таб. 300/33 мг

Препараты железа для лечения ЖДА (2) Железа фумарат Хеферол, Alcoloid, Македония, 1таб. 350/115 мг Железа фумарат, Ремедика, 1 таб. 200/65 мг Железа полиизомальтозат Мальтофер, Акрихин, Россия, 1 таб. 100 мг 1 амп=2 мл – 100 мг Феррум Лек, Лек-Сандоз, 1 т. 100 мг сироп 10мг/1 мл Железа гидроксид сахарозный комплекс Венофер, Vifor, Швейцария, амп. 5 мл, 1 мл – 20 мг (на 20 мл физ. Р-ра), в/в кап

Парентерально препараты железа могут применяться при следующих клинических ситуациях: Парентерально препараты железа могут применяться при следующих клинических ситуациях: нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, резекция тонкого кишечника, синдром недостаточного всасывания), обострение язвенной болезни желудка и 12перстной кишки и выраженные побочные эффекты при приеме внутрь препаратов железа, дисфагия, нарушения глотания проведение гемодиализа Психические нарушения, отсутствие или нарушения сознания

Комплексные препараты железа для лечения ЖДА Ферретаб (железа фумарат 154/50 мг + фолиевая кислота 500 мкг) Биофер (полимальтозный комплекс железа 100/50 мг + фолиевая кислота 350 мкг) таб, сироп Ферро-Фольгамма (сульфат железа 100/37 мг + фолиевая кислота 5 мг + цианкоболамин 10 мкг) Фероглобин-В12 Актиферрин Тотема Витрум пренатал форте Фарма-Мед Леди’с Фенюльс

Оценка эффективности терапии ЖДА Первые дни лечения – субъективное улучшение 7-10-й день – увеличение ретикулоцитов в крови 3-4-я неделя – прирост гемоглобина и числа эритроцитов 4-8-я неделя – исчезновение гипохромии и микроцитоза, нормализация показателей красной крови 3-6 месяц – нормализация показателей качества жизни

В12-дефицитная анемия Первое описание Combe and Andral в 1823 г. Thomas Addison - 1849 г. Анемия Аддисона – Бирмера “злокачественная анемия” Распространенность 0,1% населения молодого возраста 1% населения после 50 лет 4% населения после 75 лет

Основные этапы метаболизма витамина B12 Витамин В12 (кобаламин) – “внешний фактор” 99% всасывается после связывания с внутренним фактором Кастла 1% всасывается без связи с фактором Кастла Всасывание в подвздошной кишке 6-9 мкг/сутки, усвоение – около 4 мкг/сутки В сыворотке кобаламин связывается с транскобаламином Циркулирует в плазме крови 0,1% от общего количества в организме Основное депо – печень, постоянная рециркуляция (печень – кишечник – кровь – печень) С мочой выводится ежедневно 2-5 мкг/сутки Кобаламин в качестве кофакторов участвует в синтезе нуклеиновых кислот, в процессе синтеза и регенерации миелина, в обмене жирных кислот

Наиболее частые причины В12-дефицитных анемий Дефицит пищевой Недостаток или отсутствие внутреннего фактора Кастла 1). Пернициозная анемия а) врожденная форма б) взрослая форма 2) Операции на желудке Нарушение функции внутреннего фактора Нарушение всасывания витамина В12 Биологическая конкуренция

Изменения слизистой желудка при пернициозной анемии

Пернициозная анемия. Антитела к париетальным клеткам желудка (84% больных). Метод непрямого иммунофлюоресцентного окрашивания

Пернициозная анемия

Клинические проявления B12-дефицитной анемии Симптомы анемии и поражения нервной системы (фуникулярный миелоз) Триада симптомов: Слабость Болезненный язык (глоссит) Парастезии Возможен гемолитический компонент анемии , спленомегалия, желтоватый оттенок кожи

Мегалобластная анемия

Неврологические проявления при В12-дефицитной анемии

Лабораторные признаки В12-дефицитной анемии Макроцитарная анемия (средний объем эритроцитов >100 мкм3) Увеличение цветового показателя Гиперхромия эритроцитов Овалоцитоз Анизоцитоз Пойкилоцитоз Кольца Кебота, тельца Жоли Базофильная пунктация эритроцитов Лейкопения Нейтропения Гиперсегментация ядер гранулоцитов, гигантские гранулоциты Тромбоцитопения Панцитопения Мегалобластоидное кроветворение (синий костный мозг) Снижение концентрации В12 в сыворотке крови Антитела к внутреннему фактору Кастла, париетальным клеткам желудка Увеличение метилмалоновой кислоты в моче Проба Шилинга

Картина крови и костного мозга у больных В12-дефицитной анемией

Лечение В12-дефицитной анемии Устранение причины (если возможно) Цианкобаламин или гидроксикобаламин 100-200 мкг/сутки в/м ежедневно 7 дней затем при увеличении ретикулоцитов в крови в той же дозе 3-4 раза в неделю в течение 2-х недель, затем 1 раз в неделю 4-6 недель При выраженной неврологической симптоматике 500-1000 мкг/сутки в/м или в/в Поддерживающая терапия – 200 мкг/сутки 5-7 дней 1 раз в год При умеренной B12-дефицитной анемии (пищевой) возможен прием препаратов per os 300-1000 мкг/сутки

Причины фолиеводефицитной анемии (суточная потребность 25-100 мкг у детей, 150-200 мкг у взрослых) Повышенное потребление 1) алкоголизм и цирроз 2) беременность 3) младенческий возраст 4) заболевания, связанные с повышенной клеточной пролиферацией (злокачественные опухоли) Лекарственно-индуцированный дефицит (контрацептивы, барбитураты, противосудорожные) Обширная резекция кишечника Конкурентное потребление Врожденная малоабсорбция фолиевой кислоты Пищевой дефицит

Клиническая симптоматика фолиеводефицитной анемии Клинические проявления как при В12-дефицитной анемии кроме неврологической симптоматики (исключение – алкогольная полинейропатия) Редко присутствует гемолитический компонент анемии и спленомегалия

Фолиеводефицитная анемия

Лечение фолиеводефицитной анемии per os в течение 30 дней Редко кальция фолинат в/в или в/м 5-20 мг/сутки Комбинированные препараты Фолиевая кислота 1-5 мг/сутки