Многоплодная беременность презентация

Многоплодная беременность

Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развивается два плода или более. Рождение двух и более детей называют многоплодными родами. Многоплодной беременностью называется беременность, при которой в полости матки развиваются более одного эмбриона.

Если женщина беременна двумя плодами, говорят о двойне, трема плодами — о тройне и т. д. Дети, родившиеся от многоплодной беременности, называются близнецами. Многоплодная беременность встречается в 0,7—1,5 % случаев. Частота самопроизвольного наступления беременности с большим количеством плодов крайне мала. Для расчета частоты самопроизвольного наступления многоплодной беременности можно воспользоваться правилом Хейлина: двойни встречаются с частотой 1:80 родов, тройни — 1:802 (6400) родов, четверни — 1:803 (512000) родов, пятерни — 1:804 родов.

Однако в последние десятилетия это правило перестало работать, так как существенно увеличилась частота наступления многоплодной беременности, что связано с активным применением методов вспомогательных репродуктивных технологий - гиперстимуляция овуляции или ЭКО у женщин с бесплодием. В связи с высокой частотой невынашивания и другими осложнениями многоплодной беременности в большинстве стран Западной Европы в настоящее время введен закон, согласно которому запрещено вводить в полость матки более двух, а в некоторых странах и более одного эмбриона. Однако нередки случаи, когда эмбрион делится уже после подсадки в полость матки, что приводит к возникновению тройни или четверни.

К основным факторам, способствующим многоплодной беременности, относят: возраст матери старше 30-35 лет, наследственный фактор (по материнской линии), высокий паритет (многорожавшие), аномалии развития матки (удвоение), наступление беременности сразу после прекращения использования оральных контрацептивов, на фоне использования средств для стимуляции овуляции, при ЭКО. Профилактика многоплодия возможна лишь при использовании вспомогательных репродуктивных технологий и заключается в ограничении числа переносимых эмбрионов.

КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от количества плодов при многоплодной беременности говорят о двойне, тройне, четверне и т.д. Выделяют две разновидности двойни: двуяйцевую (дизиготную) и однояйцевую (монозиготную). Детей, родившихся от двуяйцевой двойни, называют «двойняшками» (в зарубежной литературе — «not identical»), а детей от однояйцевой двойни — близнецами (в зарубежной литературе — «identical»). Дети двуяйцевой или дизиготной двойни могут быть как одного, так и разных полов, тогда как однояйцевая или монозиготная двойня — только однополыми. Двуяйцевая двойня — результат оплодотворения двух яйцеклеток, созревание которых, как правило, происходит в течение одного овуляторного цикла как в одном, так и возможно в обоих яичниках.

В литературе описывают случаи суперфетации (superfetation), или беременность во время беременности - интервал между оплодотворениями двух яйцеклеток составляет более одного менструального цикла, т.е. происходит оплодотворение двух яйцеклеток разных овуляционных периодов, суперфекундация (superfecundation) - оплодотворение двух или более яйцеклеток одного овуляционного периода сперматозоидами различных мужских особей.

Основные этапы эмбриогенеза человека В дальнейшем внутри зародыша появляется полость — бластоцель. Этот этап развития называется бластула. Образуется бластула в первые 3 дня после оплодотворения. 1 - морула, 2 - бластула. На 4-8-й день после оплодотворения на стадии бластоцисты, происходит формирование внутреннего слоя клеток - эмбриобласта, а также закладка хориона из наружного слоя трофобласта.

Основные этапы эмбриогенеза человека Один из механизмов гаструляции — инвагинация (впячивание части стенки бластулы внутрь зародыша)  1 — бластула, 2 — гаструла. На 9-10-й день после оплодотворения, завершается закладка амниона и формируется эмбрион с амниотическим мешком.

Типы близнецов. Причины их возникновения. Различают два основных типа близнецов: двояйцевые (дизиготные, гетерологичные) и однояйцевые (монозиготные, гомологичные, идентичные). Двояйцевая (дизиготная) двойня. Дизиготные близнецы возникают при оплодотворении двух отдельных яйцеклеток. Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике, так и в двух. Дизиготные близнецы могут быть как одно-, так и разнополыми и находятся в той же генетической зависимости, что и родные братья и сестры.

Двояйцевая (дизиготная) двойня. Дизиготные двойни всегда характеризуются дихориальным, диамниотическим типом плацентации. При этом всегда будут две автономные плаценты, которые могут плотно прилегать, но их можно разделить. Каждая оплодотворенная яйцеклетка, которая проникает в децидуальную оболочку, образует собственные амниотическую и хориальную оболочки, из которых в дальнейшем образуется своя отдельная плацента. Перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырех оболочек: двух амниотических и двух хориальных.

Двояйцевая (дизиготная) двойня. Одной из основных причин образования дизиготных близнецов является мощная гормональная стимуляция яичников. Высокий уровень ФСГ может вызывать созревание и овуляцию одновременно нескольких фолликулов в одном или обоих яичниках или формирование в одном фолликуле двух яйцеклеток. Чаще всего две яйцеклетки исходят из одного фолликула. Сходная картина полиовуляции на фоне повышенного уровня ФСГ может развиваться и при проведении стимуляции овуляции кломифенцитратом, клостильбегитом, хорионическим гонадотропином.

Двояйцевая (дизиготная) двойня. Отмечена определенная зависимость между рядом факторов и частотой возникновения дизиготной двойни. Так, среди женщин с многоплодной беременностью чаще встречаются пациентки в возрасте от 35 до 39 лет. Среди этих женщин преобладают повторнобеременные, с относительно большой массой тела и ростом. У тех женщин, у которых уже была дизиготная двойня имеется больший шанс возникновения ее вновь. Вероятнее всего предрасположенность к развитию дизиготных близнецов может наследоваться по материнской линии по рецессивному типу. Отмечается более высокая частота двоен при аномалиях развития матки (двурогая матка, перегородка в матке). При раздвоении матки чаще, чем при нормальном ее строении, происходит созревание одновременно двух или более яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены.

Однояйцевая (монозиготная) двойня. Монозиготные двойни формируются вследствие разделения одного плодного яйца на различных стадиях его развития и составляют 1/3 от всех двоен. В отличие от дизиготных близнецов частота распространенности монозиготных близнецов является величиной постоянной, составляющей 3-5 на 1000 родов. В отличие от дизиготного варианта распространенность монозиготных близнецов не зависит от этнической принадлежности, возраста матери, паритета беременности и родов.

Однояйцевая (монозиготная) двойня. Разделение оплодотворенной яйцеклетки может происходить в результате задержки имплантации и дефицита кислородной насыщенности. Причиной полиэмбрионии может быть механическое разъединение бластомеров (на ранних стадиях дробления), возникающее в результате охлаждения, нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факторов. Эта теория позволяет также объяснить и более высокую частоту аномалий развития среди монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. Возникновение монозиготной двойни связывают также и с оплодотворением яйцеклетки, имевшей два или более ядра. Каждое ядро соединяется с ядерным веществом сперматозоида, в результате чего образуются зародышевые зачатки.

Однояйцевая (монозиготная) двойня. В процессе развития плодного яйца вначале закладывается хорион, затем амнион и, собственно, зародыш. Поэтому характер плацентации при образовании монозиготной двойни зависит от этапа развития плодного яйца, на котором произошло его деление. Если разделение плодного яйца наступает в первые 3 дня после оплодотворения, т. е. до формирования внутреннего слоя клеток - эмбриобласта (в стадии бластоцисты) и преобразования наружного слоя клеток бластоциты в трофобласт, то монозиготные двойни имеют два хориона и два амниона. В этом случае монозиготная двойня будет диамниотической и дихориальной. Этот вариант встречается в 20-30% от всех монозиготных близнецов.

Однояйцевая (монозиготная) двойня. Если деление плодного яйца происходит между 4-8-м днем после оплодотворения на стадии бластоцисты, когда закончено формирование внутреннего слоя клеток - эмбриобласта, произошла закладка хориона из наружного слоя, но до закладки амниотических клеток, сформируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой. Такая монозиготная двойня будет монохориальной и диамниотической. Большинство монозиготных близнецов (70-80%) представлены именно этим типом.

Однояйцевая (монозиготная) двойня. Если разделение происходит на 9-10-й день после оплодотворения, ко времени завершения закладки амниона, то формируются два эмбриона с общим амниотическим мешком. Такая монозиготная двойня будет моноамниотической и монохориальной. Среди монозиготных близнецов это наиболее редкий тип, встречающийся приблизительно в 1% от всех монозиготных близнецов и представляющий собой наиболее высокую степень риска с точки зрения течения беременности. При разделении яйцеклетки в более поздние сроки на 13-15-й день после зачатия (после формирования эмбрионального диска) разделение будет неполным, что приведет к неполному расщеплению - сращению близнецов (сиамские близнецы). Такой тип встречается довольно редко, приблизительно 1 наблюдение на 1500 многоплодных беременностей или 1:50 000-100 000 новорожденных.

Диагностика многоплодной беременности. До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз многоплодной беременности нередко устанавливали на поздних сроках или даже во время родов. Предположить наличие многоплодной беременности возможно у пациенток, у которых размеры матки превышают гестационную норму как при влагалищном исследовании (на ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании (на поздних сроках). Во второй половине беременности иногда удается пропальпировать много мелких частей плода и две крупных части (головки плодов). Аускультативными признаками многоплодия служат выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны плодов. Сердечную деятельность плодов при многоплодии можно регистрировать одновременно при специальных кардиомониторов для двойни.

Диагностика многоплодной беременности. Наиболее точным методом диагностики многоплодной беременности является ультразвуковое исследование - УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности в ранние сроки основывается на визуализации в 3-4 недели в полости матки нескольких плодных яиц, а с 5—6-й недели беременности — двух и более эмбрионов. Для выработки правильной тактики ведения беременности и родов при многоплодии решающее значение имеет раннее (в I триместре) определение хориальности (числа плацент). Именно хориальность (а не зиготность) определяет течение беременности, её исходы, перинатальную заболеваемость и смертность. Наиболее неблагоприятна в плане перинатальных осложнений монохориальная беременность, которую наблюдают в 65% случаев однояйцевой двойни. ПС при монохориальной двойне в 3-4 раза превышает таковую при дихориальной.

УЗИ диагностика хориальности. Наличие двух отдельно расположенных плацент, толстой межплодовой перегородки (более 2 мм) служат достоверным критерием дихориальной двойни. При выявлении единой «плацентарной массы» нужно дифференцировать «единственную плаценту» (монохориальная двойня) от двух слившихся (бихориальная двойня). Наличие специфических ультразвуковых критериев: Т- и λ-признаков, формирующихся у основания межплодовой перегородки, с высокой степенью достоверности позволяют поставить диагноз моно- или бихориальной двойни. Выявление λ-признака при УЗИ на любом сроке гестации свидетельствует о бихориальном типе плацентации, Т-признак указывает на монохориальность. Следует учитывать, что после 16 нед беременности λ-признак становится менее доступным для исследования.

Ультразвуковое исследование Необходимо также начиная с ранних сроков проводить сравнительную ультразвуковую фетометрию для прогнозирования ЗРП в более поздние сроки беременности. По данным ультразвуковой фетометрии при многоплодной беременности выделяют физиологическое развитие обоих плодов; диссоциированное (дискордантное) развитие плодов (разница в массе плодов 20% и более); задержку роста обоих плодов (ЗРП). Помимо фетометрии, как и при одноплодной беременности, необходимо уделять внимание оценке структуры и степени зрелости плаценты/плацент, количества ОВ в обоих амнионах. Особое внимание обращают на оценку анатомии плодов для исключения ВПР, а при моноамниотической двойне — для исключения сросшихся близнецов.

Ультразвуковое исследование Одним из важных моментов для выбора оптимальной тактики родоразрешения при многоплодной беременности является определение положения и предлежания плодов к концу беременности. Чаще всего оба плода находятся в продольном положении (80%); головное-головное, тазовое-тазовое, головное-тазовое, тазовое-головное. Реже встречаются следующие варианты положения плодов: один в продольном положении, второй — в поперечном; оба — в поперечном положении. Для оценки состояния плодов при многоплодии используют общепринятые методы функциональной диагностики: КТГ, допплерометрию кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В случае многоплодной беременности значительно возрастает риск таких осложнений : - Преждевременные роды (от 30 до 60% многоплодных беременностей). - Преэклампсия разных степеней тяжести. - Анемия. -Задержка роста одного из плодов. - Преждевременный разрыв плодовых оболочек. - Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. - Гестационный диабет. - Пиелонефрит и другие.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Течение многоплодной беременности нередко осложняется задержкой роста одного из плодов (ЗРП), частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет при моно- и бихориальной двойне 34 и 23% соответственно. Более выражена зависимость от типа плацентации частота задержки роста обоих плодов: 7,5% при монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Наиболее неблагоприятной в плане перинатальных осложнений является монохориальная беременность. Перинатальная смертность при монохориальной двойне, независимо от зиготности, в 3-4 раза превышает таковую при дихориальной. Монохориальная двойня, по сравнению с дихориальной, сопровождается достоверно более высоким риском: Перинатальной смерти (11.6% при монохориальной и 5.0% при дихориальной ). Внутриутробной гибели плода после 32 недель. Тяжелого дискордантного (неравномерного) развития плодов (дискордантность >20%). Некротизирующего энтероколита у плодов.

Ведение беременности Пациентки с многоплодием должны посещать женскую консультацию чаще, чем при одноплодной: 2 раза в месяц до 28 нед, после 28 нед — один раз в 7-10 дней. В течение беременности пациентки три раза должны посетить терапевта. Учитывая повышенную потребность в калорийности, белках, минералах, витаминах при многоплодной беременности особое внимание необходимо уделять вопросам полноценного сбалансированного питания беременной. Оптимальная при многоплодии, в отличие от одноплодной беременности, общая прибавка 20-22кг.

Ведение беременности Следует использовать гравидограмму разработанную именно для МБ. Скрининговые ультразвуковые исследования При МБ рекомендуются стандартные скрининговые ультразвуковые исследования в сроках 10-13 недель и 20-21 неделя.  Профилактика дефектов невральной трубки Всем женщинам из МБ должен быть предложено употребление фоллиевой кислоты 1 мг/сутки в течение трёх первых месяцев для профилактики дефектов невральной трубки. Профилактика анемии Применение железа в качестве пищевой добавки в дозе 60-100 мг/сутки, начиная с 12-22 недели, снижает на 74% частоту выявление уровня гемоглобина <110 г/л и на 66% частоту выявления дефицита железа в поздних сроках беременности.

Ведение беременности Профилактика преэклампсии Всем женщинам из МБ должно быть рекомендовано употребление кальция в качестве пищевой добавки в дозе 1 г элементарного кальция в сутки начиная с 16 недель беременности, в группе высокого риска (ГБ, ожирение и так далее) - частота преэклампсии снижается на 80%. Показатель материнской заболеваемости и смертности достоверно снижается на 20%. Прием низких доз аспирина (50-150 мг/сутки) с 20 недель беременности достоверно снижает частоту преэклампсии на 13%.

Ведение беременности Профилактика преждевременных родов при МБ Выявление и лечение бактериального вагиноза, трихомониаза и кандидоза, включая бессимптомные случаи, снижает частоту преждевременных родов на 45%, частоту рождения детей с маленькой массой тела менее 2500 г - на 52%, менее 1500 г - на 66%. Пренатальный скрининг длины шейки матки (трансвагинальная цервикометрия )показан беременным, которые имеют высокий риск преждевременных родов (в частности женщинам из МБ). Укорачивание шейки матки сопровождается повышением риска преждевременных родов. Трансвагинальная цервикометрия сама по себе не снижает частоту преждевременных родов, но дает возможность своевременно направить беременную в надлежащее заведение для родоразрешения и провести курс профилактики РДС.

Ведение беременности В придачу к стандартным скрининговым исследованиям в первом триместре и в 16 недель, рекомендуется проведение УЗИ в 20, 26, З0, 33, 36 недель. Целью каждого исследования является проведение тщательной фетометрии для своевременного выявления дискордантного роста плодов и МГВП/ЗВУР. Для выработки тактики ведения беременности и родов, помимо фетометрии, при многоплодии так же, как и при одноплодной беременности, большое значение имеет оценка состояния плодов (КТГ, допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод, биофизический профиль). Существенное значение приобретает определение количества околоплодных вод (много- и маловодие) в обоих амнионах.

Специфические осложнения многоплодной беременности При многоплодной беременности возможно развитие специфических, не характерных для одноплодной беременности, осложнений: Синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ), обратная артериальная перфузия, внутриутробная гибель одного из плодов, врожденные пороки развития одного из плодов, сросшиеся близнецы, хромосомная патология одного из плодов.

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ) Синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ), впервые описанный Schatz в 1982 г., осложняет течение 5-25% многоплодных однояйцевых беременностей. Перинатальная смертность при СФФГ достигает 60-100%случаев. Морфологический субстрат СФФГ — анастомозирующие сосуды между двумя фетальными системами кровообращения — специфическое осложнение для монозиготной двойни с монохориальным типом плацентации, который наблюдают в 63-74% случаев однояйцевой многоплодной беременности. Вероятность же возникновения анастомозов у монозиготных двоен с бихориальным типом плацентации не больше, чем у дизиготных двоен.

Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности Может наблюдаться в любом сроке гестации и результатом этого может быть «отмирание» одного плодного яйца в I триместре, что отмечают в 20% наблюдений, и «бумажный плод» во II триместре беременности. Средняя частота гибели одного или обоих плодов на ранних сроках гестации составляет 5% (2% при одноплодной беременности). Частота поздней (во II и III триместрах беременности) внутриутробной гибели одного из плодов составляет 0,5-6,8% при двойне и 11,0-17,0% при тройне. Основные причины поздней внутриутробной гибели при монохориальной плацентации — СФФГ, а при дихориальной — ЗРП и оболочечное прикрепление пуповины. При этом частота внутриутробной гибели плода при монохориальной двойне в 2 раза превышает таковую при дихориальной двойне.

Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности При внутриутробной гибели одного из плодов при дихориальной двойне - оптимальным считают пролонгирование беременности. При монохориальном типе плацентации единственный выход для спасения жизнеспособного плода — кесарево сечение, произведённое как можно быстрее после гибели одного из плодов, когда ещё не произошло повреждение головного мозга выжившего плода. При внутриутробной гибели одного из плодов из монохориальной двойни на более ранних сроках (до достижения жизнеспособности) методом выбора служит немедленная окклюзия пуповины мёртвого плода.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ Течение родов при многоплодии характеризуется высокой частотой осложнений: первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение петель пуповины, мелких частей плода. Одно из серьёзных осложнений интранатального периода — ПОНРП первого или второго плода. Причиной отслойки плаценты после рождения первого плода может быть быстрое уменьшение объёма матки и понижение внутриматочного давления, что представляет особую опасность при монохориальной двойне.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ Важное значение для определения тактики ведения родов имеет чёткое знание типа плацентации, так как при монохориальной двойне наряду с высокой частотой СФФГ существует высокий риск острой интранатальной трансфузии, которая может оказаться фатальной для второго плода (выраженная острая гиповолемия с последующим повреждением головного мозга, анемия, интранатальная гибель), поэтому нельзя исключать возможность родоразрешения пациенток с монохориальной двойней путём кесарева сечения.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ Наибольший риск в отношении плодов представляет собой беременность при монохориальной моноамниотической двойне, которая требует особенно тщательном ультразвукового мониторинга за ростом и состоянием плодов и при которой, помимо специфических осложнений, присущих монохориальным двойням, часто наблюдают перекручивание пуповин плодов, что может привести к интранатальной гибели детей. Оптимальным методом родоразрешения при этом типе многоплодия (монохориальной моноамниотической двойне) является кесарево сечение (КС) в 32-33 нед беременности.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ Помимо этого, показанием к плановому КС при двойне считают выраженное перерастяжение матки за счёт крупных детей (суммарная масса плодов 6 кг и более). При беременности тремя и более плодами также показано родоразрешение путём КС в 34-35 нед. Путём КС проводят также разрешение при сросшихся близнецах (если данное осложнение было диагностировано в поздние сроки беременности). При диагностике сросшейся двойни в ранние сроки беременности до 12 нед. показано прерывание беременности по медицинским показаниям.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ При ведении родов через естественные родовые пути необходимо осуществлять тщательное наблюдение за состоянием роженицы и постоянно контролировать сердечную деятельность обоих плодов. Роды при многоплодии предпочтительно вести в положении роженицы на боку во избежание развития синдрома сдавления нижней полой вены. После рождения первого ребёнка проводят наружное акушерское и влагалищное исследования для уточнения акушерской ситуации и положения второго плода. Целесообразно также проведение УЗИ. При продольном положении второго плода вскрывают плодный пузырь, медленно выпуская околоплодные воды: в дальнейшем роды ведут через естественные родовые пути.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ Вопрос о кесаревом сечении во время родов при многоплодной беременности могут стать следующие причины: стойкая слабость родовой деятельности; выпадение мелких частей плода или петель пуповины при головном предлежании; симптомы острой гипоксии ( дистресса) одного из плодов; поперечное положение второго плода, после самостоятельного рождения первого ребенка; отслойка плаценты и другие. В последовом и раннем послеродовом периоде из-за перерастяжения матки возможно гипотоническое кровотечение. Во время многоплодных родов обязательно проводят профилактику кровотечения в последовом и послеродовом периодах.