Эндометриоз презентация

Эндометриоз Ассистент кафедры акушерства и гинекологии Веркина Е.Н.

Эндометриоз Процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию

Патологические изменения, обозначаемые в настоящее время термином «эндометриоз», были описаны еще около 1600 лет до н.э. в египетском папирусе

ЭНДОМЕТРИОЗ (КОД ПО МКБ - N80) Гистологическая картина поражений, соответствующая эндометриозу, описана Von Rokitansky(1860) Термин «эндометриоз» впервые предложен в 1892 году Blair Bell

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЭНДОМЕТРИОЗА Заболевание наблюдается: у 7-15% женщин репродуктивного возраста у 25-40% женщин, страдающих бесплодием у 70-80% пациенток с жалобами на боли в малом тазу и дисменорею 1.Schmidt L. Fertility Sterility1985;44(2):157-73. 2.NothnickW, et al. Mini Rev Med Chem2009;9(3):324-8. 3.KapoorD, et al.eMed, 2008. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/271899. 4.Гинекология. Национальное руководство. 2007. 5.Olive D, et al. ObstGynecolSurv1986;41(9):538-54.

Классификация В течении последних 50 лет разработано более 10 различных классификаций. Ни одна из них не признана универсальной. МКБ-10 N80.0 Эндометриоз матки, аденомиоз N80.1 Эндометриоз яичников N80.2 Эндометриоз маточных труб N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины N80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища N80.5 Эндометриоз кишечника N80.6 Эндометриоз кожного рубца N80.8 Другой эндометриоз N80.9 Эндометриоз неуточненный

Клиническая классификация По проиисхождению(Redwine D., 1987) По глубине поражения (Martin D., 1989) Локализация экстрагенитального эндометриоза (Roch J. et al., 1989) Анатомические проявления (Huffman et al., 1951; Rivaet et al., 1962; Beecham et al., 1966; R. Kistner, 1977)

Классификация В.И. Кулаков, Адамян Л.В. 1992, 1998 Внутренний эндометриоз стадия I ― патологический процесс ограничен слизистой оболочкой тела матки; стадия II ― переход патологического процесса на мышечные слои; стадия III ― распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до её серозного покрова; стадия IV ― вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Классификация эндометриоидных кист яичников: стадия I ― мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшина прямокишечноматочного пространства без образования кистозных полостей; стадия II ― эндометриоидная киста одного из яичников размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника; стадия III ― эндометриоидные кисты обоих яичников. Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника; стадия IV ― двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы: мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространённый спаечный процесс.

Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации: стадия I ― расположение эндометриоидных очагов в пределах ректовагинальной клетчатки; стадия II ― прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист; стадия III ― распространение патологического процесса на крестцовоматочные связки и серозный покров прямой кишки; стадия IV ― вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечноматочного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Классификация Американского общества фертильности Оценка в баллах: I стадия ― 1–5 баллов; II стадия ― 6–15 баллов; III стадия ― 16–40 баллов; IV стадия ― более 40 баллов

ТЕОРИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА Метапластическая Дизонтогенетическая Имплантационная Теория ятрогенной хирургической транслокации Дисгормональная Теория гематогенной(лимфогенной) диссеминации Теория иммунныхнарушений Генетическая Экологическая Kapoor D, et al. eMed, 2008. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/271899. Гинекология. Национальное руководство. 2007 Радзинский В.Е., Хамошина М.Б. Фарматека, 2010.

Эмбриональные и дизонтогенетические –из смещенных в процессе эмбриогенеза участков зародышевого материала, формирующих половые органы Метапластическая– метаплазия эмбриональной брюшины или целомическогоэпителия Транспортная – перенос клеток эндометрия через маточные трубы, также гематогенным и лимфогеннымпутями

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА Раннее менархе Обильные менструации Короткий менструальный цикл Аномалии развития половых органов Стресс Неблагоприятная экология Внутриматочные вмешательства, которые приводят к разрушению гистологического барьера между базальным слоем эндометрия и миометрием (аборты, многократные выскабливания, ручное обследование полости матки и др.) HummelshojL, et al. Women's Health 2006;2(1):53-6.АдамянЛ.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы: Руководство для врачей. Москва, 2006

NB! Эндометриоз–это эстроген-зависимоезаболевание Впервые диагностируется в 11-14 лет: до 6% Затрагивает все социальные группы Выявляется у половины подростков, страдающих тяжелой дисменореей Генетическая предрасположенность –вероятность увеличивается в 10 раз у женщин первой линии родства 1. Schmidt L. Fertility Sterility1985;44(2):157-73. 2. NothnickW, et al. Mini Rev Med Chem2009;9(3):324-8. 3. KapoorD, et al.eMed, 2008. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/271899. 4. Гинекология. Национальное руководство. 2007. 5. HummelshojL, et al. Women's Health2006;2(1):53-6.

ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОМЕТРИОЗА Эндометриоз считается мультифакториальным заболеванием, для которого характерена системная воспалительная реакция, направленная на очищение брюшной полости от ретроградно заброшенных эктопических клеток ткани эндометрия Происходит нарушение иммунного ответа, что приводит к прикреплению эндометриальных клеток и прогрессированию эндометриоидного очага Предполагается, что очаги также выделяют медиаторы, способствующие прорастанию сосудов в область эндометриоидной гетеротопии ChristodoulakosG etal. Pathogenesisofendometriosis: theroleofdefective'immunosurveillance'. EurJ ContraceptReprodHealthCare. 2007 Sep;12(3):194-202. LebovicDI, MuellerMD, TaylorRN.Immunobiologyofendometriosis.FertilSteril. 2001 Jan;75(1):1

ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ МЕТАБОЛИЗМА ЭСТРОГЕНОВ И ПРОГЕСТЕРОНА В ЭНДОМЕТРИОИДНОМ ИМПЛАНТАНТЕ Эндометриозс современных позиций рассматривается как эндокринно-активный субстрат, способный осуществлять автономную продукцию эстрогенов Андростендиони тестостерон из периферической крови проникают в имплантант, где под влиянием усиленного действия ароматазы трансформируются в эстрадиол Дефект 17-дегидрогеназы (тип 2) и 17-β-гидроксилстероида обуславливает формирование дефекта прогестероновых рецепторов и относительный дефицит прогестерона

Оксидативный стресс и эндометриоз Данные, касающиеся роли оксидативного стресса в развитии эндометриоза, а также бесплодия, остаются спорными В образцах эндометрия (n= 10) и функциональных фолликулярных кист яичников (n= 10) , полученных во время лапароскопии у пациенток с эндометриозом яичников, найден маркер окислительных повреждений -4-гидрокси-2nonenal (4HNE) -один из наиболее активных продуктов перекисного окисления липидов Вывод: можно предполагать, что в яичниках при эндометриозе имеет место оксидантный стресс, который играет определенную роль в патогенезе заболевания G. Polak, R. Tarkowski, B. Barczynski, I. Wertel, J. Kotarski. 2009

ВЛИЯНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ 36% женщин (n=2 518) говорят о влиянии эндометриоза на их работу: •41% -потеряли работу в результате болезни •37% -уменьшили количество рабочих часов в неделю •23% -сменили работу •6% -указывают как причину нетрудоспособности 72% (n=5 064) страдают от проблем во взаимоотношениях в семье: •10% -говорят о разрушенных отношениях •11% -связывают со сложностями ухода за детьми •34% -указывают как причину проблем внутрисемейных отношений¹ Данные сравнимы с исследованием проведенными в США 1.HummelshojL, et al. Women's Health2006;2(1):53-6. 2.SinaiiN, et al.Human Reprod2002;17(10): 2715-24.

ЭНДОМЕТРИОИДНАЯ БОЛЕЗНЬ тяжелые инфильтративные формы эндометриоза, при которых очаги не подвергаются регрессу, а, напротив, внедряются в более глубокие слои брюшины (пораженных органов), формируя инфильтраты, кисты, спайки

ДИАГНОСТИКА ЭНДОМЕТРИОЗА Клинико-анамнестические данные Гинекологическое обследование Ультрасонография Рентгенологические методы Ядерно-магнитный резонанс Онкоантигеныкрови(СА 19-9, СА 125, СЕА) – их повышение прогностический признак рецидива эндометриоза, обнаруживаемый за 2 мес до клинических проявлений (ФГБУ НЦАГиП им.В.И. Кулакова) Эндоскопические методы Гистологическое исследование ESHRE Guideline on Endometriosis, 2008. KapoorD, et al. eMed, 2008. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/271899.HummelshojL, et al. Women's Health 2006;2(1):53-6. Гинекология. Национальное руководство 2007

ПОИСК НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ (БИОМАРКЕРЫ ЭНДОМЕТРИОЗА) Протеины Annexin & Stathmin могут играть роль в патогенезе эндометриоза Требует изучения роль 4 аутоантигенов: Lamin-A/C; Carboxypeptidase O; Aldolase; protein X H.Lui, China, 2008; M.Nabeta, Ehime, 2008; M. Nabeta, Y. Abe, Y. Kusanagi, M. Ito, N. Ueda, 2008

ЛАПАРОСКОПИЯ Эндометриоз брюшины наличие красных геморрагических, пигментированных и фиброзных очагов cиндром Аллена-Мастерса

Эндометриоз яичников киста до 12 см в диаметре спайки с боковой поверхностью таза и (или) задним листком широкой связки темные пятна со сморщиванием поверхности густое «шоколадное» содержимое

КЛИНИКА ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА Болевой синдром Диспареуния Бесплодие Нарушение менструального цикла (особенно при яичниковой локализации) Нарушение анатомо-топографических характеристик и взаимоотношений для внутренних гениталий и органов малого таза Нарушения функции органов, вовлеченных в спаечный процесс

Болевой синдром Достигает пика в дни меструации и ослабевает после нее Связано с циклическими процессами, подобно эндометрию и сопутствующими воспалительными нарушениями, изменениями в нервных сплетениях и нервных окончаниях, спаечным процессом При длительном течении может утрачивать периодичность, приобретая характер хронического болевого синндрома

КЛИНИКА ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА (РАССТРОЙСТВАМЕНСТРУАЦИИ) Гиперменорея Кровянистые выделения до и после менструации Нерегулярные менструации Метроррагия Контактные кровотечения

КЛИНИКА ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА Болевой синдром циклического характера Появление кровянистых выделений циклического характера в пораженном органе (ректальные кровотечения, гематурия, выделения из рубца или пупка, кровохарканье) Обструкция пораженного органа (толстой кишки, мочеточника)

ЭНДОМЕТРИОЗ И БЕСПЛОДИЕ Чаще носит мультифакторный характер -аутоиммунные нарушения -активация цитокинов в перитонеальном секрете -спаечный процесс в малом тазу -непроходимость маточных труб -эндокринные нарушения

ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ЭНДОМЕТРИОЗА СОСТОИТ В КОМБИНАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА, НАПРАВЛЕННОГО НА МАКСИМАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ ОЧАГОВ И ГОРМОНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМАХ ЗАБОЛЕВАНИЯ, НЕУВЕРЕННОСТИ В ПОЛНОМ УДАЛЕНИИ ОЧАГА ИЛИ ВЫСОКОМ РИСКЕ РЕЦИДИВИРОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ. НЕКОТОРЫЕ ИССЛЕДОВАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ ДОПОЛНИТЕЛЬНО ПРИМЕНЯТЬ ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Удаление очагов эндометриоза Купирование клинической симптоматики Восстановление репродуктивной функции Профилактика рецидивов

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА ОСНОВНЫМ ДОСТУПОМ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЭНДОМЕТРИОЗА ЯВЛЯЕТСЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ (ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ I-III СТЕПЕНИ В ЯИЧНИКАХ, НА БРЮШИНЕ МАЛОГО ТАЗА, КРЕСТЦОВО-МАТОЧНЫХС ВЯЗКАХ, УЗЛОВой ФОРМЕ АДЕНОМИОЗА, РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНОЙ форме) И ЛАПАРОВАГИНАЛЬНЫЙ (ПРИ РАСПРОСТРАНЕНИИ РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА НА СТЕНКУ ВЛАГАЛИЩА, РЕКТОВАГИНАЛЬНУЮ КЛЕТЧАТКУ ИЛИ СТЕНКИ ТАЗА)

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА Эндометриоидная киста яичника Ретроцервикальный эндометриоз Узловая форма аденомиоза Бесплодие Синдром хронических тазовых болей, резистентный к медикаментозной терапии TreatmentofpelvicpainassociatedwithEndometriosis FertilityandSterilityVol. 90, Suppl3, November2008

ЦЕЛЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯЭНДОМЕТРИОЗА удаление всех видимых и пальпируемых очагов восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в полости таза

НАРУЖНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ: КОАГУЛЯЦИЯ ИЛИ УДАЛЕНИЕ? Изучена динамика течения заболевания после операции у 79 пациенток, в возрасте от 16 до 42 лет, из них у 43 была произведена электрокоагуляция, 36 подверглись эксцизии. Период наблюдения после операции составил в среднем 29,5 месяцев. Выводы: Оба метода показали убедительные результаты, но при коагуляции была отмечена более низкая частота рецидивов (р= 0,001) и болей после операции (р= 0,0067). M. Radosa, T. Bernardi, A. Lauten, M. Dorfmeister, I. Koch, H. Diebolder, O. Camara, I. Runnebaum, 2009

ЭМА ЭМА может быть рекомендована в качестве эффективной альтернативы гистерэктомии при лечении маточных кровотечений у пациенток с аденомиозом. Целесообразно использовать ЭМА одновременно с гормонотерапией. O. Mishiyeva, I. Krasnova, S. Kapranov, N. Shevchenko, E. Vaganov, 2009

ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ЭНДОМЕТРИОЗА С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛЮБОГО ГОРМОНАЛЬНОГО АГЕНТА – ПОДАВЛЕНИЕ СЕКРЕЦИИ ЭСТРАДИОЛА ЯИЧНИКАМИ

Медикаментозное лечение эндометриоза Прогестагены Эстроген-гестагенные препараты Даназол( прогестагенное и антигонадотропное действие) Гестринон(андрогенное, прогестагенное, антипрогестагенное и антиэстрогенное действие) Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона Препараты антипрогестеронового действия (мифепристон) Антиэстрогены (ралоксифен) Ингибиторы ароматазы Ингибиторы ангиогенеза(ангиостатин)

ГОРМОНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ Эстроген-гестагенныепрепараты (у девушек-подростков и молодых женщин) Прогестагены Антигонадотропины Антигестагены Аналоги гонадолиберина

ЦЕЛЬ ГОРМОНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ угнетение гипоталамо-гипофизарной системы для развития атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий

У ДЕВОЧЕК ИСПОЛЬЗУЮТСЯ Агонисты РГЛГ в течение 3-6 месяцев у девственниц лечение можно начинать на 21 день менструального цикла Микродозированные КОК до планируемой беременности с индивидуализацией режима Альтернативный метод: дидрогестерон в непрерывном режиме по 10 мг 2 раза в сутки не менее 6 месяцев или с 16 по 25 день цикла в течение 6 месяцев

ПРОГЕСТАГЕНЫ Медроксипрогестеронаацетат (Провера) –30-50 мг в сутки в течение 3-4 месяцев непрерывно Дидрогестерон (Дюфастон) –20-30 мг в сутки в течение 3-6 месяцев с 5 по 25 день менструального цикла или непрерывно Диеногест (Жанин–2 мг в сутки в комбинации с 30 мкг этинилэстрадиола) длительно по контрацептивной схеме или в продленном режиме; Визанна–2 мг в сутки непрерывно 6 месяцев) Левоноргестрел–20 мкг в сутки непрерывно в полость матки (Мирена)

МЕСТО ПРОГЕСТАГЕНОВ В ЛЕЧЕНИИ ЭНДОМЕТРИОЗА Купирование клинической симптоматики Поддержание лютеиновой фазы при необходимости восстановления репродуктивной функции Профилактика рецидивов

Дидрогестерон «…в терапевтических дозах…является препаратом выбора для больных, желающих беременности. В ряде исследований показана эффективность…наступления беременности и отсутствие побочных метаболических эффектов… W.Johnston 1976;S.M.Walker 1983 «Эндометриозы» М., Мед., 2006,с. 240 –241

КОК И ЭНДОМЕТРИОЗ Использование ОК в непрерывном режиме предпочтительно для лечения симптомов эндометриоза Аденомиоз: лечение КОК в режиме „длинного цикла“ или в непрерывном режиме имеет благоприятный эффект Использование для лечения эндометриоза КОК без остаточного андрогенногодействия оказывает более выраженный терапевтический эффект Назначение низкодозированных КОК в течение (в среднем) 28 циклов лечения снижает риск рецидивов эндометриоза (до 6% по сравнению с 49% в группе женщин, не получавших этого лечения) КОК назначаются длительно (не менее 6 месяцев) в непрерывном режиме Mala et al Gynecol. Endocrinol. 22, 547,2006). J.B.Greer Obs. Gyn 2005) Согласно систематическому обзору базы данных Cochrane(Yap C et al. Cochrane Database Syst Rev2008; (3):CD003678) )

КОК Как самостоятельный метод лечения В качестве средства предоперационной терапии Для противорецидивной терапии Для профилактики абортов у больных эндометриозом Прилепская В.Н. Гинекология №6, 2007, том92 Л.В. Адамян, В.И.Кулаков, Е.Н.Андреева, «Эндометриозы», 2006,стр 302

АБОРТ И ЭНДОМЕТРИОЗ Нарушение барьера между эндометрием и миометрием-фактор риска развития эндометриоза

АНТИГОНАДОТРОПИНЫ Даназол 400-800 мг в сутки непрерывно 6 месяцев АНТИГЕСТАГЕНЫ Гестринон (Неместран) – 2,5 мг 2 раза в неделю 6 месяцев АГОНИСТЫГОНАДОЛИБЕРИНА Нафарелин Гозерелин(Золадекс) Трипторелин(Декапептил, Диферелин) Бузерелин Лейпрорелин(Люкрин-депо) Гисторелин

Агонисты гонадолиберина – препараты выбора при лечении эндометриоза

ПРЕИМУЩЕСТВА АГОНИСТОВ ГОНАДОЛИБЕРИНА Быстрая десенситизация гипофиза с последующим развитием медикаментозной аменореи Качественный контроль поддержания ятрогенной гипоэстрогенииза счет использования технологии депо-форм препаратов Отсутствие побочных эффектов метаболического характера Отсутствие влияния на секрецию гонадолиберина (быстрое восстановление фертильности)

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Связаныс системной гипоэстрогенией Нет андрогенных эффектов, влияния на обмен веществ, сосудистую стенку, уровень артериального давления ВАЖНО: риск уменьшения плотности кости после шести месяцев лечения(препараты кальция + витамин Д3!) Риск полностью обратим в течение 6-9 месяцев после окончания лечения

Возвратная (add-back) терапия ЦЕЛЬ CНИЖЕНИЕ ИНТЕНСИВНОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ВЕГЕТО-НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РАЗВИТИЯ ОСТЕОПЕНИИ И ОСТЕОПОРОЗА НА ФОНЕ ИНДУЦИРОВАННОГО ЭСТРОГЕННОГО ДЕФИЦИТА проводится с 3-го месяца и до окончания терапии агонистами гонадолиберина используются препараты для гормонотерапии менопаузы в непрерывном режиме, исключающем менструально-подобную реакцию(тиболон).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НИЗКИХ ДОЗ МОНОТЕРАПИИ ЭСТРОГЕНАМИ (ADD-BACK) У БОЛЬНЫХ C ЭНДОМЕТРИОЗОМ ЯИЧНИКОВ Эстрадиола валерат 1 мг в непрерывном режиме в течение 5 месяцев является эффективным компонентом краткосрочной вспомогательной терапии при послеоперационном лечении агонистами гонадолиберина у больных с эндометриозом яичников. отмечаетсяменьше побочных эффектов, в том числе маточных кровотечений, по сравнению с тиболоном D.S. Choi, U.N. Ryoo, S.K. Noh, H.J. Park, B.K. Yoon, 2009

НЕГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА Нестероидные противовоспалительные препараты Антиоксиданты (вит Е, аскорбиновая кислота) Системная энзимотерапия Иммуномодуляторы (тинростим, иммунал, полиоксидоний) Физиотерапия Гирудотерапия Симптоматическая терапия

РЕАБИЛИТАЦИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Физиотерапия(направлена на улучшение кровотока и метаболизма клеток, усиление фагоцитоза и ферментативной активности, стимуляцию репарации тканей) Поддержка нормобиоценоза влагалища Иммуномодуляция Восстановление двуфазного менструального цикла после окончания медикаментозной терапии

КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Гинекологическое исследование Ультрасонография малого таза (1 раз в 3 месяца) Динамика уровня онкомаркеров (СА 125, СА 19-9, СЕА) Гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза, оказывая симптоматический и клинический эффект в зависимости от цели лечения

При отсутствии беременности в течение года после двухэтапного лечения эндометриоза целесообразно направлять пациенток на лечение методами ЭКО