Клинический случай презентация

Клинический случай Пациент С. 66 лет

Жалобы Выраженная неустойчивость, пошатывание при ходьбе Головокружение системного характера с тошнотой и рвотой Снижение слуха на левое ухо Нарушение сна, засыпание

Anamnesis morbi 2005г – перенес ишемический инсульт. Полное восстановление функции спустя 1-1,5 2008г – перенес воспаление левого уха, вследствие, недостаточного контроля слух частично утерян. 2016г – приступ нарушения координации, головокружения вместе с тошнотой и рвотой, двоением в глазах и нистагмом В течение года случилось несколько тяжелых приступов

Anamnesis vitae Рос и развивался в соответствии с возрастом Сопутствующие и перенесенные заболевания: неоднократные ОРВИ, гипертоническая болезнь с 2005г., снижение слуха в левом ухе; Аллергологический анамнез: отрицает; Трудовой анамнез: в настоящее время пенсионер, работал техником Вредные привычки: отрицает; Наследственный анамнез: отец – инсульт, мать – рак желудка.

Ишемический инсульт Факторы риска: тяжелая работа, нервные срывы, наследственная предрасположенность. Возможный патогенез – постоянный спазм мозговых артерий Начало заболевания: утром почувствовал покалывание в руке и ноге, не пошел на работу, спустя 3 часа нарушение функции в левой ноге и руке Клинические проявления в остром периоде: левосторонняя гемиплегия, легкая дизартрия. Восстановление на протяжении 1,5 лет. Массаж, физиотерапия. Гипертоническая болезнь 3 ст. риск 4. АД = 140/90. антигипертензивная терапия. на данный момент каждый год проходит обследование, постоянный контроль АД.

Соматический статус Состояние средней степени тяжести, нормостеник, повышенного питания; Кожные покровы чистые, обычной окраски, без высыпаний; Лимфатические узлы не увеличены; Костная система без особенностей, суставы правильной конфигурации; Дыхание ослабленное везикулярное, ЧДД=17 в минуту; Область сердца не изменена, границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны ясные, АД=140/80 мм.рт.ст; Живот при пальпации мягкий, безболезненный, нарушений стула нет, диурез в норме.

Неврологический статус Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени, собственной личности. Менингеальных симптомов нет. Черепно-мозговая иннервация. I пара - Запахи различает. II пара - Поля зрения ориентировочно в норме. III, IV, VI пара - Конвергенция сохранена. Зрачки симметричные. Экзофтальма, энофтальма нет. Птоза, косоглазия нет. Двоение при взгляде вправо. Нистагм, в основном, горизонтальный, вправо. V пара - Расстройств чувствительности по ветвям тройничного нерва и зонам Зельдера нет. Нарушений функций жевательных, височных мышц и их гипотрофии не выявлено. Роговичный рефлекс сохранен D=S. VII пара - Лицо симметрично и в покое, и в мимических пробах. Расстройства вкуса нет.

Неврологический статус VIII пара – Нистагм в основном, горизонтальный, вправо. Снижение слуха в левом ухе. Тошнота и рвота во время приступа. IX, X пара - Расстройства вкуса не выявлено. Глотание и фонация сохранены. Мягкое небо симметрично. Глоточные рефлексы симметричны. XI пара - Поднимания плеч и повороты в груди не ограничены. Сила и трофика мышц сохранены. XII пара - Язык по средней линии. Гипотрофии и фасцикуляций в нем не выявлено. Легкая дизартрия.

Неврологический статус Двигательная сфера Парезов, тремора – нет. Объем активных и пассивных движений полный. Мышечная сила в проксимальном и дистальном отделах – 5баллов. Мышечный тонус в положении лежа не изменен. Рефлексы на руках и ногах оживлены, на ногах акцент справа. Патологических рефлексов (орального автоматизма, сгибательные, разгибательные) – нет.

Неврологический статус Координационная сфера Координаторные (пальце-носовую, пяточно-коленную, пальце-молоточковую, на дисметрию и дисдиадохокинез) пробы в конечностях выполняет уверенно, с эпизодами мимопопадания. Проба на асинергию Бабинского отрицательна. Проба Ромберга положительна, выраженное пошатывание. Выраженные нарушения ходьбы: шаткая походка, головокружение.

Неврологический статус Чувствительная сфера Поверхностная чувствительность – гиперестезия по полиневритическому типу Глубокая чувствительность в стопах снижена. Тазовые функции Нарушение отрицает.

Синдромы Вестибулоатактический синдром – выраженное пошатывание при ходьбе, головокружение системного характера Синдром Арнольда-Киари 1типа. по данным МРТ

Данные лабораторно-инструментальных методов обследования Нейровестибулярное исследование с видеоокулографией: с открытыми глазами в положении сидя регистрируется слабый правонаправленный нистагм 1 степени. В пробе Ромберга неустойчив. Позиционные пробы Дикса-Холлпайка с поворотом головы влево сопровождаются небольшим торсионным агеотропным с вертикальным компонентом вниз нистагмом, который затухает через 10-15 сек. и не сопровождается головокружением. Глазодвигательные реакции в тестах с плавным зрительным слежением умеренно нарушены. Слух снижен с обеих сторон, больше слева Выявленные изменения наиболее характерны для левосторонней периферической вестибулопатии с возможным сопутствующим негрубым повреждением вестибуло-мозжечковых связей (Аномалия Арнольда-Киари), или каналолитиазом правого переднего полукружного канала – маловероятно. Учитывая анамнестические данные можно судить о синдроме Меньера на фоне хронической левосторонней сенсоневральной тугоухости. Направление на стабилометрическую платформу

Данные лабораторно-инструментальных методов обследования Стабилография: у пациента отмечается легкая вестибулярная атаксия. Для коррекции отолитиаза проведен маневр Эпли. Отмечаются признаки функционального расстройства походки. ЦДС брахиоцефальных исследований: атеросклеротические изменения экстракраниальных отделов магистральных отделов головы со стенозированием устья левой ВСА на 25%. Непрямолинейность хода обоих позвоночных артерий в канаеле поперечных отростков шейных позвонков.

Данные лабораторно-инструментальных методов обследования ЭЭГ: на фоне легких диффузных изменений признаков дисфункции срединных неспецифических структур, локальные изменения ЭА в левой височной области с легкими признаками повышенной нейрональной возбудимости. ЛОР: на аудиограмме нейросенсорная тугоухость 1ст. справа; 3 ст. слева.

Данные лабораторно-инструментальных методов обследования МРТ: на МР-картина деликатных перивентрикулярных зон глиоза в больших полушариях с обеих сторон, вероятно дистрофического характера. Аномалия Арнольда-Киари Iтипа. Незначительно выраженная наружняя гидроцефалия. Данных за «свежие» ишемические изменения не получено. Вестибулолог: вестибулопатия смешанного генеза. Исключить болезнь, синдром Меньера. Выпаженная атаксия.

Данные лабораторно-инструментальных методов обследования МРТ от 07.06.2011г. – аномалия Арнольда-Киари, арахноидальная киста теменной доли. Рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами: остеохондроз, спондилоартроз шейного отдела позвоночника. Нейрохирург: учитывая клинические и МРТ-признаки аномалии Киари I типа показано проведение операции: декомпрессия краниовертебрального перехода с пластикой твердой мозговой оболочки

Клинический диагноз Поздняя мозжечковая атаксия. Аномалия Арнольда-Киари. ОНМК в анамнезе

Лечение Бисопролол 5 мг, амлодипин 5 мг 2раза, кардиаск 75 мг, бетасерк 24мг 2р в месяц, детралекс 1 таб.2 раза. Диакарб 1таб. 2раза. Физиотерапия, ЛФК.