АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ презентация

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ д.м.н. Абсеитова С. Р. 2014г.

Цель алгоритма Выявление пациентов со стабильной стенокардией высокого риска, у которых оптимальная медикаментозная терапия и реваскуляризация могут улучшить прогноз, качество и продолжительность жизни, снизить риск смертельных исходов.

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ I этап – Скрининг стенокардии II этап – Диагностика стабильной стенокардии III этап – Определение претестовой вероятности ишемии IV этап – Стратификация риска V этап – Оптимальная медикаментозная терапия VI этап – Реваскуляризация

Атеросклероз: генерализованный и прогрессирующий процесс

Стабильная стенокардия напряжения характеризуется эпизодами обратимого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по атеросклеротически пораженному коронарному руслу. Клиническим проявлением симптомов ишемии/гипоксии, как правило, является преходящий дискомфорт в груди, который индуцируется физическим или психоэмоциональным напряжением и воспроизводим, но также может возникать спонтанно. Стабильной считается стенокардия в том случае, если ее симптомы имеют неизменный характер на протяжении как минимум 2 месяцев.

I этап – Скрининг стенокардии проводиться по опроснику Роуза средним медицинским персоналом и/или пациентом самостоятельно для раннего выявления контингента лиц, которые нуждаются в осмотре врача в целях уточнения диагноза позволяет охватить все население в возрасте > 40 лет при массовом профилактическом обследовании Специфичность анкеты Роуза 80–95%, чувствительность варьирует от 20 до 80%.

II этап – Диагностика стабильной стенокардии   Опрос и физикальный осмотр врача общей практики /терапевта/кардиолога для верификации диагноза По клиническим признакам – Симптомокомплекс стенокардии с определением ФК по CCS

Симптомокомплекс стенокардии

Классификация стабильной стенокардии CCS

Обследование пациентов со стабильной стенокардией для оптимизации медикаментозной терапии

III этап - Определение претестовой вероятности ишемии

ПОКАЗАНИЯ К НЕИНВАЗИВНОМУ ТЕСТИРОВАНИЮ У ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНЫМИ СИМПТОМАМИ БОЛИ В ГРУДИ (1) Пациенты, с низкой клинической претестовой вероятностью ишемии <15 % (белые ячейки таблицы), могут не проходить неинвазивное тестирование. Пациенты со средней претестовой вероятностью от 15 до 85 % (голубые и розовые ячейки) – в обязательном порядке проходят стресс ЭКГ с физической нагрузкой (тредмилл/велоэргометр), при невозможности его выполнения стресс ЭхоКГ с фармакологическими препаратами (добутамин).

ПОКАЗАНИЯ К НЕИНВАЗИВНОМУ ТЕСТИРОВАНИЮ У ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНЫМИ СИМПТОМАМИ БОЛИ В ГРУДИ (2) Пациенты со средней претестовой вероятностью ишемии 15 –65% и ФВ ЛЖ более 50% – стресс ЭКГ (без приема антиангинальных препаратов) выполняется всем пациентам для подтверждения диагноза стенокардии. Пациентам с претестовой вероятностью ишемии 65–85 % или ФВ ЛЖ менее 50% (без типичной стенокардии) – предпочтительнее нагрузочный тест с визуализацией – стресс ЭхоКГ с добутамином. При невозможности проведения нагрузочных тестов с визуализацией [стресс ЭхоКГ с фармакологическими препаратами, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), ядерно-магнитная резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)] может проводиться стресс тест с физической нагрузкой (стресс ЭКГ / стресс ЭхоКГ).

ПОКАЗАНИЯ К НЕИНВАЗИВНОМУ ТЕСТИРОВАНИЮ У ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНЫМИ СИМПТОМАМИ БОЛИ В ГРУДИ (3) Пациенты с высокой клинической претестовой вероятностью ишемии >85% (красные ячейки) нуждаются в стратификации риска для определения стратегии лечения: с тяжелыми симптомами стенокардии могут быть направлены на раннюю инвазивную КАГ без выполнения нагрузочного тестирования. если в будущем реваскуляризация вряд ли будет приемлема, из-за тяжелых сопутствующих заболеваний или отказа пациента, дальнейшая тактика может ограничиваться соответствующей оптимальной антиангинальной терапией.

Неинвазивное тестирование у пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца    

IV этап – Стратификация риска Стратификация риска по: клиническим данным – СД, АГ, курение, пожилой возраст, ХБП, атеросклероз периферических артерий, ПИМ в анамнезе, ХСН, тяжелая стенокардия не менее III – IV ФК по CCS; функции ЛЖ – ФВ ЛЖ <50% результатам стресс-тестов; анатомии коронарного русла – вовлечение ствола ЛКА, проксимальной части ПНА. Высокий риск смерти и неблагоприятных событий – ежегодная смертность более 3% Средний риск – 1- 3% Низкий риск – менее 1% в год.

Результаты основных неинвазивных стресс-тестов, указывающие на высокую степень риска

  Показания к инвазивному тестированию по результатам основных неинвазивных стресс тестов Пациенты высокого риска, согласно результатам основных неинвазивных стресс-тестов, указывающие на высокую степень риска, должны быть направлены на инвазивную КАГ с определением ФРК при необходимости. Пациенты среднего риска, у которых по результатам стресс теста выявлена ишемия без критериев высокого риска, или площадь ишемии от 1 до 10% или другая ишемия ниже высокого риска (по результатам ОФЭКТ, по данным МСКТ поражение крупных или проксимальных отделов КА), но не высокий риск, нуждаются в ОМТ и обсуждение инвазивной КАГ с учетом сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента. Пациенты низкого риска, у которых нет ишемии по результатам стресс тестов или ССН ФК I–II (CCS), при МСКТ только атеросклеротические бляшки или коронарные артерии без значимых стенозов, нуждаются в ОМТ. В случае неэффективности ОМТ или прогрессировании симптомов ишемии (дестабилизация) направляются на КАГ.

V этап – Оптимальная медикаментозная терапия Общая стратегия лечения пациентов со стабильной стенокардией

Традиционная терапия пациентов со стенокардией… Традиционная терапия пациентов со стенокардией… Причины, по которым сохраняются приступы стенокардии: «Недоназначение» анти-ангинальных препаратов Нерациональное использование анти-ангинальных препаратов (дозы)? Недостаточный контроль ЧСС Несмотря на принимаюмую терапию, средняя ЧСС 85 уд,мин!!! Другое?

Что изменилось в Рекомендациях ЕОК 2013 г.?

КОРАКСАН признан европейскими экспертами:

VI этап – Реваскуляризация Целью реваскуляризации - является увеличение выживаемости и уменьшение симптомов ишемии. Реваскуляризация должна быть рассмотрена у пациентов с высоким риском смертности, При низком риске она не улучшает прогноз и не увеличивает продолжительность жизни. Выбор терапии может быть затруднен у пациентов промежуточного риска, необходим индивидуальный подход к каждому пациенту в зависимости от выраженностим симптомов и клинических данных с возможным проведением диагностической КАГ.

Тактика на основе риска смерти и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий Пациенты низкого риска, в случае неэффективности ОМТ или прогрессировании симптомов ишемии (дестабилизация) направляются на КАГ. Пациенты среднего риска, нуждаются в ОМТ и обсуждение инвазивной КАГ с учетом сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента. Пациенты высокого риска с высокой претестовой вероятностью >85% нуждаются в стратификации риска для определения стратегии лечения:

Тактика на основе риска смерти и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с подтвержденной ИБС

При выборе метода реваскуляризации (ЧКВ или АКШ) у пациентов со стабильной стенокардией ключевыми факторами – оценка индивидуального риска и степень клинических проявлений. Решение о виде реваскуляризации подразумевает мультидисциплинарный подход.

Спасибо за внимание!