А.В.Родионов Резистентная и симптоматическая артериальная гипертензия презентация

Всегда ли можно нейти причину АГ? Когда нужно искать причину АГ?

Определение резистентной АГ Все пациенты, у которых не достигнут контроль АД, в т.ч. пациенты с неадекватным режимом лечения, с плохой приверженностью к терапии, с невыявленной вторичной АГ

Выявление резистентной АГ (1)

Снижение приверженности при увеличении количества принимаемых препаратов

Одна из важнейших проблем, связанных с резистентной АГ – (не)приверженность лечению

Резистентная гипертония: резистентность к лечению или резистентность к приему препаратов?

Псевдорезистентность: СМАД

Выявление резистентной АГ (2)

Лекарственные АГ Ненаркотические аналгетики Нестероидные противовоспалительные препараты (в т.ч. аспирин, парацетамол, ибупрофен) Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (CОX-2) Симпатомиметики (в т.ч. капли в нос) Стимуляторы (амфетамин и производные) Алкоголь Оральные контрацептивы Циклоспорин А Эритропоэтин Лакрица Некоторые БАДы, в т.ч. содержащие эфедру

Выявление резистентной АГ (3)

Причины формирования резистентной артериальной гипертензии

СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА ФРАГМЕНТ ПОЛИСОМНОГРАММЫ (10 МИН)

СИПАП (CPAP) - терапия

Ренопаренхиматозные АГ Диабетическая и недиабетическая нефропатии (подагра, ревматоидный артрит и ДЗСТ, гломерулонефриты, амилоидоз, лекарственные поражения) Основа диагностики – лабораторные исследования (анализы мочи и креатинин/СКФ) Лечение: Терапия основного заболевания Нефропротекция (блокаторы РАС, статины)

Вазоренальная АГ Клинические проявления

Вазоренальная АГ (ESC:2011)

При возможности – реваскуляризация (предпочтительно ангиопластика и стентирование)??? При возможности – реваскуляризация (предпочтительно ангиопластика и стентирование)??? Нефрэктомия при сморщенной почке Консервативная терапия: ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов (только при одностороннем стенозе!), антагонисты кальция

Нет данных о преимуществе реваскуляризации перед консервативной терапией в отношении функции почек у больных с атеросклеротическим стенозом почечных артерий Нет данных о преимуществе реваскуляризации перед консервативной терапией в отношении функции почек у больных с атеросклеротическим стенозом почечных артерий Группы также не различались по вторичным конечным точкам (артериальное давление, осложнения, смертность)

Синдром Кушинга: клиническая манифестация Артериальная гипертония 94% Нарушение углеводного обмена 94% Диспластическое ожирение 91% Трофические изменения кожи 77% Миопатия 60-80% Гипогонадизм 75% Системный остеопороз 70-90% Вторичный иммунодефицит 70% Энцефалопатия 75%

Гиперкортицизм Алгоритм диагностического поиска

Классическая картина первичного гиперальдостеронизма

Гиперальдостеронизм Алгоритм диагностического поиска

Первичный гиперальдостеронизм: лечение Антагонисты альдостерона (спиронолактон; эплеренон) в высоких дозах Антагонисты кальция (нифедипин-ретард, амлодипин) При идиопатическом альдостеронизме возможно применение блокаторов РАС Избегать назначения салуретиков

Феохромоцитома Алгоритм диагностического поиска

Феохромоцитома Клиническая картина

Феохромоцитома: классификация ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ ПОСТОЯННАЯ КРИЗОВАЯ СМЕШАННАЯ (ПОСТОЯННО-КРИЗОВАЯ) ФЕОХРОМОЦИТОМА – БОЛЕЗНЬ 10% ВНЕНАДПОЧЕЧНИКОВАЯ ДВУСТОРОННЯЯ РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ (ФЕОХРОМОБЛАСТОМА) СЕМЕЙНАЯ (В РАМКАХ СИНДРОМОВ МЭН) У ДЕТЕЙ

Феохромоцитома левого надпочечника (сцинтиграфия с 131-I MIBG)

Феохромоцитома: лечение Радикальное лечение – адреналэктомия с опухолью Предоперационная подготовка: α-адреноблокаторы (доксазозин 2-16 мг) ЗАТЕМ β-адреноблокаторы (бисопролол 5-10 мг) антагонисты кальция при недостаточном гипотензивном эффекте

Диагностика эндокринных артериальных гипертензий: ключевые исследования Гиперкортицизм: исследование суточной экскреции кортизола с мочой, малый дексаметазоновый тест (1 мг), определение ночного кортизола в слюне Первичный гиперальдостеронизм: исследование концентрации альдостерона плазмы крови (КАП) и активности ренина плазмы крови (АРП) Феохромоцитома: исследование суточной экскреции метанефрина и норметанефрина с мочой КТ не позволяет судить о гормональной активности!

Ошибки в диагностике эндокринных АГ Применение высокотехнологичных методов топической диагностики до подтверждения гормональной активности ПРЕЖДЕВРЕМЕННО!!!

Коарктация аорты Коарктация аорты Неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаяси) Атеросклероз аорты, экстра- и интракраниальных сосудов Недостаточность аортального клапана Полицитемия

Коарктация аорты

Рекоарктация аорты (больной 38 лет)

Перезагрузка Если пациент принимает 3 и более препаратов, сложно понять, какой из них «не работает» Использование патогенетически необоснованных препаратов Использование низкокачественных дженериков

Гипотензивные препараты: рациональные комбинации (ESC/ESH-2013)

Исследование PATHWAY-2: дизайн

PATHWAY-2: результаты исследования

Дополнительные возможности в лечении резистентной АГ Увеличение дозы диуретиков, замена тиазидов на петлевые диуретики, особенно у больных со сниженной функцией почек Добавление альфа-адреноблокатора (доксазозин) Агонисты имидазолиновых рецепторов в многокомпонентной фармакотерапии редко дают значимый дополнительный гипотензивный эффект

Лечебные стратегии у пациентов с резистентной АГ:

Симпатическая почечная денервация

Стимуляция каротидного синуса

Амплификация каротидного барорецептора

Артерио-венозная фистула (Coupler Device)