Беременность и патология щитовидной железы презентация

Беременность и патология щитовидной железы

Метаболизм тиреоидных гормонов во время беремености Увеличивается общая фракция тиреоидных гормонов за счет белковостимулирующей функции эстрогенов Под воздействием ХГЧ происходят незначительное повышение содержания свободного Т4 и снижение уровня ТТГ в плазме на ранних строках беременности. в 20% случаев уровень ТТГ может транзиторно снижаться до нижней границы нормы (менее 0,20 мЕД/л), в 10% случаев при субнормальном уровне ТТГ, уровень свободного Т4 может превышать норму, способствуя развитию тиреотоксикоза в I триместре беременности и часто ассоциируется с неукротимой рвотой беременных

 Увеличение потребности в тиреоидных гормонах связано с ускорением периферического метаболизма Т4 и с трансплацентарным переносом материнских тиреоидных гормонов,  Увеличение потребности в тиреоидных гормонах связано с ускорением периферического метаболизма Т4 и с трансплацентарным переносом материнских тиреоидных гормонов, Увеличивается выведение йода из организма женщины, Во второй половине беременности йод расходуется на фетоплацентарный комплекс Под влиянием дейодинации в плаценте ускоряется деградация Т4 в Т3 В норме функция щитовидной железы увеличивается (на 40% для тироксина) обьем железы на 16%. ТТГ в 1триместре составляет в среднем около 0,75 мЕД/л, во 2 – 1,09, в 3 – 1,28 и 2,08 перед родами.

Этапы формирования щитовидной железы плода Закладка ЩЖ происходит на 4 - 5-й неделе гестации. Первые признаки гормональной активности ЩЖ появляются в 6-8 нед, в 9-11 нед уже имеются признаки секреторной зрелости железы: происходит процесс дифференцировки эпителия, образуются первые единичные фолликулы, число которых возрастает к 10-11-й нед, когда появляются первые следы секреции . На 10-12-й неделе ЩЖ плода приобретает способность накапливать йод и синтезировать йодтиронины.     К 16-17-й неделе фетальная ЩЖ полностью дифференцирована.     На сроках 18-24 и 33-35 нед функция фетальной ЩЖ снижается. К моменту рождения тиреоидная система плода находится в функционально активном состоянии

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (Г.А. Герасимов, И.И. Дедов, 1995 с изменениями) ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩЖ, ПРОТЕКАЮЩИЕ БЕЗ НАРУШЕНИЯ ЕЕ ФУНКЦИИ Эутиреоидный зоб: Зоб, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов: Эндемический зоб (диффузный, узловой) Спорадический зоб (диффузный, узловой) Ятрогенный (медикаментозный) зоб Зоб, обусловленный зобогенными веществами Тиреоидная неоплазия: Доброкачественные опухоли Аденома Тератома Злокачественные опухоли Папиллярная карцинома Фолликулярная карцинома Медуллярная карцинома Недифференцированная карцинома Другие злокачественные опухоли

СИНДРОМ ТИРЕОТОКСИКОЗА Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной функцией ЩЖ: Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова) Функциональная автономия щитовидной железы: Унифокальная (в том числе узловой токсический зоб) Диссеминированная (диффузное распределение автономно функционирующих тиреоцитов в виде мелкоузловых ареалов) Йодиндуцированный тиреотоксикоз Мультифокальная (в том числе многоузловой токсический зоб) Тиреотоксическая фаза аутоиммунного тиреоидита Транзиторный гестационный тиреотоксикоз ТТГ-индуцированный тиреотоксикоз ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза Синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам) Трофобластический тиреотоксикоз Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ: Struma ovarii Метастазы рака ЩЖ, продуцирующая тиреоидные гормоны Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов ЩЖ: Тиреотоксическая фаза подострого тиреоидита де Кервена Тиреотоксикоз вследствие повышенной чувствительности тканей к тиреоидным гормонам Тиреотоксикоз при передозировке препаратами тиреоидных гормонов

СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА Первичный гипотиреоз: Гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани ЩЖ: Гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбрионального развития ЩЖ (врожденный гипотиреоз) Послеоперационный гипотиреоз Пострадиационный гипотиреоз Гипотиреоз, обусловленный аутоиммунным поражением ЩЖ Гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением ШЖ Гипотиреоз на фоне новообразований ЩЖ Гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов: Эндемический зоб с гипотиреозом Спорадический зоб с гипотиреозом (дефекты биосинтеза гормонов) Медикаментозный гипотиреоз (прием тиреостатиков и ряда других медикаментов) Зоб и гипотиреоз, развившиеся в результате потребления пищи, содержащей зобогенные вещества Гипотиреоз центрального генеза: Гипотиреоз гипофизарного генеза (вторичный) Гипотиреоз гипоталамического генеза (третичный) Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов (периферический).

Тиреоидиты: Тиреоидиты: Острый гнойный тиреоидит Острый негнойный тиреоидит Подострый тиреоидит (деКервена) Аутоиммунный тиреоидит гипертрофическая форма диффузная с образованием псевдоузлов атрофическая форма послеродовый ("молчащий") тиреоидит Особые формы тиреоидитов фиброзирующий тиреоидит Риделя лучевой тиреоидит тиреоидиты при гранулематозных заболеваниях (саркоидоз, гистиоцитоз и др.) карциноматозный тиреоидит

Йоддефицитные заболевания и беременность Формировние зоба и гипотиреоза матери и плода, Гипотироксинемия беременных, Превышение ТТГ в 2 и более раза «нормы» Весь йод плод получает из кровотока матери Йод необходим для развития цнс плода При его дефиците развивается умственная отсталость, вплоть до кретинизма ребенка Профилактический прием йода необходимо начинать за 3 мес до планируемой беременности. Суточная потребность йода 200 мкг.

Тиреотоксикоз и беременность (0,05-4%) Причины: Диффузный токсический зоб, Многоузловой токсический зоб, Токсичесская аденома щитовидной железы ТТГ-секретирующая аднома гипофиза Пузырный занос и хориокарцинома Гестационный тиреотоксикоз На фоне тиреоидитов (подострого и АИТ) Передозировка тиреоидных гормонов, метастазы рака щитовидной железы

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, «болезнь митохондрий») – это аутоиммунное заболевание щитовидной железы, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, характеризующееся диффузным увеличением и гиперфункцией щитовидной железы. Этиология и патогенезДТЗ:

Клинические синдромы: - синдром гиперметаболизма (похудание, гипертермия, полифагия, слабость, гипергидроз, «бархатистая» кожа, гиполипидемия, гипергликемия) - поражения сердечно-сосудистой системы (суправентрикулярная тахикардия, мерцательная аритмия, увеличение пульсового давления, кардиомегалия, сердечная недостаточность) -поражение нервной системы (эмоциональная лабильность, психозы, гиперрефлексия, тиреотоксическая миопатия, преходящие параличи, активация симпато-адреналовой системы). - синдром офтальмопатии (сопутствующее аутоиммунное заболевание)- глазные симптомы, экзофтальм, диплопия, лагофтальм, коньюктивит, атрофия зрительного нерва. - поражения органов пищеварения (гепатит, гиперацидизм, энтеропатия) Поражения половой системы (снижение фертильности, импотенция) Поражения опорно-двигательного аппарата (тиреотоксическая миопатия, остеопения)

Степени увеличения щитовидной железы По Николаеву: 0 ст. пальпируется перешеек, 1 ст- пальпируется перешеек и доли , при запрокидывании головы назад и глотании щитовидная железа не видна, 2ст – размеры щитовидной железы увеличены, видна при глотании 3ст. Симптом «толстой» шеи 4ст. Деконфигурация шеи 5ст- значительно гипертрофированный зоб Классификация размеров зоба (ВОЗ, 1994) 0ст –Зоба нет 1ст –размер долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден Зоб пальпируется и виден на глаз

Диагностика ДТЗ:

Степени тяжести ДТЗ (В.Г. Баранову)

Особенности ДТЗ при беременности При легком течение: во второй половине беременности состояние женщины улучшается и у 28% зоб становится эутиреоидным При средней тяжести: с 28-30 недель развивается сердечная недостаточность – тахикардия до 120-140 ударов в минуту, тахипноэ, высокое пульсовое давление, мерцательная аритмия

Осложнения течения беременности и родов при тиреотоксикозе: Невынашивание беременности Тяжелое течение раннего токсикоза Гестоз с АГ Быстрое течение родов Склонность к послеродовым кровотечениям, гипогалактия ЗВУР плода, ВПР (пороки мозга, ССС, грыжи пупочные, паховые,орхизм, водянка яичек, дефект мягкого неба, с Дауна, гидро- и микроцефалия, транзиторный врожденный тиреотоксикоз, гипотиреоз, мертворождение

Лечение ДТЗ Диагноз: Диффузный токсический зоб 4 степени, тиреотоксилоз тяжелой степени тяжести, декомпенсированный. Тиреотоксическое сердце: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, НК 2а; офтальмопатия 2 степени.

Особенности лечения при беременности Тиреостатики назначаются в средних и низких дозах (мерказолил 10-20мг, пропилтиоурацил по 50-100 4р/д) Не сочетают с Л-тироксином Не стремятся к полной нормализации ТТГ. Пропранолол 80-100 мг, экстракт валерианы Лечение проводят обязательно с целью предупреждения преждевременных родов и тиреотоксического криза

Лечение тиреотоксического криза Мерказолил по 20 мг 3-4р/д Пропранолол 40-80 мг каждые 6 ч ГКС (преднизолон до 200-300 мг/сут, дексаметазон по 2мг 4р/д) Транквилизаторы Прием жаропонижающих средств противопоказан Введение солевых растворов

Гипотиреоз и беременность (2-4 %)

Патогенез гипотиреоза

Клинические синдромы: Отечный (плотные, холодные, распространенные отеки, кожа утолщена, сухая, с бледно-желтушным оттенком) Поражения сердечнососудистой системы (кардиалгии, ангинозные боли, кардиомегалия, глухость тонов, брадикардия, снижение САД и пульсового, повышение ДАД, На ЭКГ снижение вольтажа зубцов, снижение сегмента ST, снижение зубца Т) Поражение нервной системы(сонливость, снижение социальной активности, снижение проведения инмпульса по нерву, снижение чувствительности) Поражения органов пищеварения (снижение моторной и секреторной функции органов пищеварения, развитие гепатоза) Синдром полиэндокринопатии (признаки гипогонадизма, гипокортицизма, сочетание с СД 1 типа) Обменно-эндокринный синдром – ожирение, гиперхолестеринемия, гипогликемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, повышение уровня КФК,ЛДГ, ускорение СОЭ, анемия, лейкопения, гипокалиемия, гипернатриемия, Поражения щитовидной железы (прризнаки аутоиммунного поражения, состояние после струмэктомии и т.д.) При беременности выраженность симптомов уменьшается

Осложнения беременности и родов при гипотиреозе: Артериальная гипертензия с гестозом Железо-фолиеводефицитная анемия ВПР плода (болезнь Дауна, аномалии головного мозга, ЗВУР плода, врожденный гипотиреоз, мертворождение) Упорная слабость родовой деятельности, невынашивание или перенашивание беременности, отслойка плаценты.

Признаки врожденного гипотиреоза: Гестационный возраст более 42 нед. Вес при рождении более 4 кг Затянувшаяся «физиологическая желтуха» (более 3 дней) Нарушения дыхательной функции Заторможенность сонливость Большой живот, пупочная грыжа, диаметр большого родничка более 5 мм. Отечность Классических симптомов нет!

Степени тяжести гипотиреоза Легкая (клиника малосимптомна, брадикардия до 60 уд в мин. нормотензия, на ЭхоКГ утолщение хорд митрального клапана, потребность в заместительной терапии низкая до 100 мкг/сут Л-тироксина) Средняя (клиника ярко выражена, ЧСС 5-до 50 уд в мин, артериальная гипотония, на ЭКГ снижение амплитуды зубца T, депрессия сегмента ST, на ЭхоКГ асимметричная септальная гипертрофия, снижение сократительной способности миокарда, сердечного выброса, миопатии, нейропатии, снижение интеллекта. Тяжелая (признаки болезни демонтративны, брадикардия до 40 в мин, экстрасистолия более 30 в час), на ЭКГ и ЭхоКГ признаки миокардиодисторфии и гидроперикарда, преоблададет апатия, ипохондрия, меланхолия.

План обследования : ОАК, ОАМ Определение гликемии, холестерина, общего белка и его фракции, калия натрия. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ щитовидной железы КТ, ЯМРТ гипофиза, Рентген турецкого седла Рефлексометрия (удлинение рефлекса более 330с) Определение Т3, Т4, ТТГ, при необходимости свободные фракции Т4 и ТТГ;, а также показатели активности аутоиммунного процесса – ат к тиреопероксидазе (ТПО), ат к ТГ.

Алгоритм введения беременных с аутоиммунными тиреопатиями и гипотиреозом (Glinoer D.1998)

Лечение: Заместительная терапия тиреоидными гормонами (пожизненно) (из расчета 1,9-2,5 мкг на кг массы тела) Коррекция анемического синдрома Препараты улучшающие обменные процессы (ноотропы, гепатопротекторы, витаминотерапия)

Препараты, используемые для лечения гипотиреоза:

Особенности лечения при беремености Компенсация гипотиреоза до зачатия (ТТГ-1-2мЕД/л) Увеличение дозы на 30-50-80% при возникновении беременности. Контроль ТТГ, Т4св, Т3св в каждом триместре Контроль ТТГ , Т4св, Т3св новорожденного на 5-10 день (до 1 мес жизни). Продолжение приема Л-тироксина при кормлении, с контролем гормонов через 1,5-2 мес

Благодарим за внимание!