Бронхиальная астма. Хроническая обструктивная болезнь легких» Лекция для 3 презентация

Бронхиальная астма – Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. Оно характеризуется такими респираторными симптомами, как - свистящие хрипы, - одышка, - заложенность в груди - и кашель, которые варьируют во времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

Распространенность БА: в среднем около 5% в мире Распространенность БА: в среднем около 5% в мире (от 1 до 18%); 5,6% - в Москве. Отмечается дальнейший рост заболеваемости БА (улучшение диагностики БА) - с 1998 по 2002 год распространенность БА увеличилась на 28,2%. Большие материальные затраты на лечение больных БА. Смертность при БА в мире смертность от БА составляет в целом 0,4%.

Этиология и патогенез БА: факторы риска БА

Внутренние факторы Генетическая предрасположенность Атопия Гиперреактивность дыхательных путей Пол Расовая/этническая принадлежность

Внешние факторы Домашние аллергены (дом. пыль, шерсть животных, аллергены тараканов, грибов) Внешние аллергены (пыльца, грибы) Профессиональные (сенсибилизаторы) Курение (пассивное и активное) Воздушные поллютанты (внешние поллютанты и поллютанты помещений) Респираторные инфекции (гигиеническая гипотеза) Социально-экономический статус Число членов семьи Ожирение

Внешние факторы Факторы 1-6 (предыдущие) Физическая нагрузка и гипервентиляция Чрезмерные эмоциональные нагрузки Ирританты (домашние аэрозоли, запахи краски и т.д.) Лекарства Изменение погодных условий Прочие (ГЭРБ, беременность, месячные)

Определение БА

Определение БА

Определение БА

Определение БА

Типичные клинические симптомы БА: Типичные клинические симптомы БА: Эпизодическая экспираторная одышка, варьирующая по интенсивности вплоть до развития приступов удушья (с предвестниками, развернутым приступом, периодом обратного развития); приступообразный кашель, нередко со скудной мокротой (кашлевой вариант БА) свистящее дыхание («визинг»), свистящие хрипы, чувство стеснения в грудной клетке. Для БА характерно возникновение или усиление указанных респираторных симптомов в ночные и ранние утренние часы. Положительный эффект от бронхолитиков и элиминации

Приступ одышки (удушья) при БА 1 – период предвестников после контакта с аллергеном: заложенность носа, многократное чихание, слезотечение, почесывание, сухое покашливание, затруднение дыхания; 2 – период развернутого приступа экспираторной одышки, достигающей степени удушья, с посвистыванием в груди на выдохе (слышимое на расстоянии и при аускультации легких), прекращением отхождения мокроты; 3 - период разрешения: после элиминации аллергена или приема быстро действующих, как правило ингаляционных, бронхолитических средств – откашливание вязкой стекловидной мокроты в виде плотного «червячка», исчезновение визинга, восстановление свободного дыхания.

Клиническая картина БА

Анамнестические данные Наследственная предрасположенность к БА, другим атопическим болезням (дерматит, АР, крапивница..) Выявление аллергенов : - бытовые и грибковые: пребывание в запыленном помещении, уборка, старые книги, журналы, сырые помещения; - эпидермальные: контакт с животными (кошки, собаки); - пыльцевые - поллиноз - четкая сезонность: ухудшение в период цветения Выявление неаллергических факторов: - ухудшения (обострения) после ОРВИ; - неспецифическая гиперреактивность бронхов: респираторные симптомы провоцируются ирритантами (резкими запахами), поллютантами (загрязнение окружающей среды), холодным воздухом, физической нагрузкой, переменой погоды; - НЕпереносимость НПВС (аспирин, анальгин и др.), антибиотиков, сульфаниламидов, вакцин, сывороток; - психоэмоциональные факторы; - пищевые факторы и выявление сопутствующих заболеваний ЖКТ; - профессиональные факторы. Медицинские документы, подтверждающие диагноз БА. Ответ на назначенное лечение. Характер обострений заболеваний.

Физикальные данные при БА Основные синдромы: 1- синдром острой обратимой бронхообструкции (бронхоспазма); 2 – синдром гипервоздушности (гиперинфляции) легочной ткани; 3 – синдром внелегочной аллергии

Физикальные данные на высоте удушья Физикальные данные на высоте удушья типичное вынужденное положение; выдох форсирован; участие вспомогательной мускулатуры в дыхании; речь почти затруднена/невозможна; межреберные промежутки и надключичные ямки часто симметрично выбухают ; Голосовое дрожание симметрично ослаблено; при перкуссии коробочный перкуторный звук; нижние границы легких опущены с обеих сторон; ослабленное дыхание в базальных отделах + обильные свистящие хрипы на фоне фОрсированного выдоха – признак острой бронхообструкции Вне приступа – может быть абсолютная норма!!!

Клиническая картина БА

Дополнительные данные осмотра: Дополнительные данные осмотра: - атопический дерматит: - лихенизация, сухость, шелушение кожи лица, - крапивница и ангионевротический отек (отек Квинке); Наиболее характерные признаки аллергического - ринита являются чихание, риноррея, отек слизистой носа и затрудненное носовое дыхание - аллергический конъюнктивит. У стероидозависимых больных БА атрофические изменения кожи, ее истончение, повышенная травматизация, подкожные кровоизлияния; мышечная слабость. у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью - гипертрофия респираторных мышц

Дополнительное обследование при БА Анализ крови клинический: наклонность к лейкоцитозу, эозинофилия. повышение уровня иммуноглобулина Е. Анализ мокроты: наличие эозинофилов, спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена. Рентгенография органов грудной клетки: без патологии при АБА, изменения перибронхиального рисунка при ИзБА. Осмотр ЛОР-специалиста – ринит, полипы. Аллергологическое обследование – положительные пробы на аллергены

Спирография Спирография

Современная классификация БА Клинические формы БА (фенотипы заболевания): - атопическая ; - аспириновая ; - профессиональная; - эндогенная, в том числе инфекционно-зависимая; - смешанная. - постнагрузочный бронхоспазм; - кашлевой вариант БА; - тяжелая БА; - стероидозависимая БА; -БА пожилых; - нутритивная - нервно-психический вариант - ГЭГБ-зависимая БА - «ночная» БА (ГЭР-индуцированная БА) «влажная астма» - БА + ХОБЛ…(GINA 2014)

Атопическая БА Атопическая БА Наиболее часто встречается. Выраженная зависимость от бытовых аллергенов. Больные часто имеют аллергическую конституцию: наследственную предрасположенность, аллергические заболевания ВДП, внелегочную аллергию (дерматит, ринит, экзема, мигрень, конъюнктивит). Часто сочетается с атопическим дерматитом, ринитом. Имеет поливалентную сенсибилизацию. Для подтверждения этой формы необходимо проведение аллергологическое обследование больного. Часто больные имеют высокий титр IgE. Болезнь как правило имеет лабильное течение, вариабельность симптоматики. Характерна высокая ГРБ Отчетливый эффект от элиминации.

Аспириновая БА Аспириновая БА В большинстве случаев присутствует классическая астматическая триада: сочетании БА с полипозным риносинуситом и непереносимостью НПВС. Полипы нередко выявляют в ЖКТ, мочеполовой системе. Часто отсутствует наследственная предрасположенность. Уровень IgE часто в пределах нормы. Болезнь часто протекает тяжело. Часто на определенном этапе болезнь приобретает черты гормонозависимой. Это форма БА характерна для женщин в климаксе Часто сопровождается высокой эозинофилией.

Классификация БА

Структура диагноза Структура диагноза 1. Форма БА в соответствии, с МКБ, степень тяжести, фаза течения (при обострения -степени его тяжести). 2. Клиническая (-ие) форма (-ы) БА. У больных атопической БА целесообразно приведение сведений о значимой сенсибилизации, 3. Осложнения основного заболевания и терапии (синдром Иценко-Кушинга, остеопороз, надпочечниковая недостаточность и т.д.). 4. Ассоциированные аллергические болезни (ринит, конъюнктивит, атопический дерматит), фоновые заболевания/состояния (стероидная зависимость, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), синуситы, тиреотоксикоз и т.д.) и сопутствующие заболевания. 5. Уровень контроля БА

Примеры формулировки диагноза: Примеры формулировки диагноза: 1. БА: атопическая форма (сенсибилизация к пыльцевым аллергенам), легкое интермиттирующее течение, клиническая ремиссия (полностью контролируемая). Аллергический ринит, конъюнктивит. Аллергия к пыли, пыльце березы.

Самые распространенные заболевания, сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом: Самые распространенные заболевания, сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом: - ХОБЛ; - проявления острой левожелудочковой недостаточности; - хронический риносинусит; - гастроэзофагеальный рефлюкс, - повторные вирусные инфекции НДП, - муковисцидоз, - бронхолегочная дисплазия, - туберкулез, - пороки развития, обуславливающие сужение внутригрудных ДП, - аспирация инородного тела, - синдром первичной цилиарной дисплазии, - иммунодефицит, - врожденный порок сердца, - гипервентиляционный синдром.

Лечение БА составляет: Лечение БА составляет: - купирование приступа БА, - базисная терапия БА. - лечение обострений БА, - контроль БА . Конкретные современные задачи лечения БА: - оценка уровня контроля; - достижение и поддержание уровня контроля; - мониторинг БА

,,

Препараты, используемые для купирования симптомов БА - ингаляционные бета2агонисты короткого действия – SABA: беротек, сальбутамол; - холинолитики короткого действия - атровент; - комбинации ингаляционных бета2агонистов и холинолитиков (беродуал, комбивент); - теофиллины (эуфиллин для инъекций); - пероральные бета2агонисты, - глюкокортикостероиды (в/в, внутрь)

Средства ингаляционной доставки лекарств Дозированные аэрозольные ингаляторы (повышение эффективности ДАИ за счет устройств активируемых вдохом и спейсеров) Порошковые ингаляторы Небулайзеры

Базисная терапия БА 1) ингаляционные ГКС: флутиказон, будесонид 2) антилейкотриеновые препараты: монтелукаст 3) ингаляционные бета2агонисты ДД - сальметерол, формотерол 4) комбинация иГКС+ДД симпатомиметика: серетид, симбикорт 5) теофиллины с замедленным действием; 6) пероральные бета2агонисты ДД; 7) антитела к IgE; 8) системные ГКС

Дополнение к терапии БА в зависимости от клинического фенотипа Дополнение к терапии БА в зависимости от клинического фенотипа Атопическая БА: - элиминационные мероприятия; - элиминационные диеты; - специфическая иммунотерапия; - лечение аллергического ринита; - РДТ; - спелеотерапия; - галотерапия; - иглорефлексотерапия

В течении заболевания выделяют фазы : В течении заболевания выделяют фазы : 1) обострения (появление или учащение приступов удушья или других проявлений дыхательного дискомфорта, требующие изменить терапию), 2)ремиссии (исчезновение симптомов болезни), стойкой ремиссии (ремиссия > 2 лет). В большинстве случаев персистирующего течения БА контроль заболевания может быть достигнут только на фоне постоянного приема средств базисной терапии. Такие состояния расценивают как «медикаментозную ремиссию».

Ухудшения в течении БА

ОБОСТРЕНИЯ БА (острые приступы):

Причины развития обострения БА Наиболее частые триггеры обострений БА - ОРВИ и контакт с аллергеном (+неспецифические воздействия: отрицательные эмоции, холодовое воздействие, метеофакторы, физическая нагрузка..). Развитие тяжелых обострений БА и смертельные исходы чаще всего связаны с недооценкой степени тяжести обострения, неправильными действиями при его наступлении и недостаточным лечением . «Лечить астматический статус следует за три дня до его возникновения» (Petty T.L. // J. Intensive Care Med. – 1989. – Vol. 4. – P. 135-136)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Заболевание, связанное с усиленным воспалительным ответом дыхательных путей и легких на воздействие патогенных частиц и газов; протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы и сосудов легких, с формированием эмфиземы легких; Характеризующееся стойким ограничением воздушного потока, имеющее неуклонно прогрессирующий характер с исходами в ДН и легочное сердце; и проявляющееся кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой.

Основные этиологические факторы ХОБЛ GOLD 2006, 2007, 2009, 2014гг Основные этиологические факторы ХОБЛ GOLD 2006, 2007, 2009, 2014гг - генетические (генетическая гиперреактивность, аномалии развития легких, дефицит α1-антитрипсина) . - вдыхание вредоносных частиц (табакокурение – 90-80%, в том числе и пассивное), органические и неорганические производственные , домашние пыли, пыли вне дома, - рост и развитие легких; - оксидативный стресс; - пол; - возраст; - респираторные инфекции; - социально-экономический статус; - питание; - коморбидные состояния, - системные проявления ХОБЛ; - возраст больных старше 70 лет, - развитие НК

3 компонента патогенеза ХОБЛ

ФОРМИРОВАНИЕ стойкой ХРОНИЧЕСКОЙ БРОНХООБСТРУКЦИИ

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ

Классификация ХОБЛ 1 – по выраженности степени одышки, которую оценивает сам больной (на основании опросников); 2 – степени выраженности обструктивных нарушений по данным спирографии (GOLD 1-4 степени); 3 – по наличию и частоте обострений (1раз в год и более – часто); 4 – преимущественному фенотипу болезни: бронхитический, эмфизематозный 5 – по фазам течения болезни: стабильная, бострение.

Шкала одышки mMRC (Modified Medical Research Council)

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ: Стабильная и обострение заболевания. ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ: Стабильная и обострение заболевания. Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев. По современным представлениям обострения ХОБЛ , требующие смены проводимой терапии.– могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности, они могут носить инфекционную и неинфекционную природу..

ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫЙ ФЕНОТИП БОЛЕЗНИ

ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫЙ ФЕНОТИП БОЛЕЗНИ

Пример формулировки диагноза БА ХОБЛ: GOLD 2ст (средней степени тяжести), одышка 2 степени выраженности, редкие обострения, преимущественно бронхитический тип, стабильная фаза течения. ХДН 1 ст. Гипертоническая болезнь 2 стадии, достигнутая АГ 1степени, риск ССО 2.

Основные синдромы ХОБЛ 1 – синдром поражения бронхов 2 – синдром эмфиземы 3 – синдром дыхательной недостаточности (возможно хронического легочного сердца и ХНК) 4 – синдром необратимой и прогрессирующей бронхиальной обструкции 5 – внелегочные проявления (потеря массы тела, гипотрофия скелетных мышц, анемия)

Жалобы больных ХОБЛ Жалобы больных ХОБЛ 1) Кашель - наиболее ранний симптом, проявляющийся к 40-50 годам жизни, продуктивный не менее 2-х месяцев в году на протяжении 2-х последних лет ( в холодные сезоны на фоне эпизодов респираторной инфекции), ежедневный, или носит характер перемежающегося, чаще наблюдается днём, редко ночью. Выраженность кашля и его продуктивность уменьшается у стариков. • Мокрота - как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко > 50 мл/сут), имеет слизистый характер. Гнойный характер мокроты и увеличение её количества - признаки обострения заболевания. Одышка — кардинальный признак ХОБЛ, носит экспираторный тип, характеризуется: прогрессированием (постоянное нарастание), постоянством (каждый день), усилением при физической нагрузке и при кашле, нарастанием при респираторных инфекциях, в поздних стадиях приобретает черты смешанной одышки.

•Физикальные данные •Физикальные данные Губы собраны «трубочкой», вынужденное положение — признаки тяжелой хронической обструкции. Центральный серый теплый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии. Выявляемый в это же время акроцианоз обычно является следствием сердечной недостаточности. Осмотр грудной клетки: её форма (деформация, «бочкообразная», малоподвижная при дыхании, парадоксальное втягивание [западение] нижних межрёберных промежутков на вдохе [признак Хувера - торакоабдоминальный ) и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса; значительное расширение грудной клетки в нижних отделах.

• Перкуссия грудной клетки: коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы лёгких — признаки эмфиземы. • Перкуссия грудной клетки: коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы лёгких — признаки эмфиземы. • Аускультативная картина: Дыхание жёсткое или ослабленное везикулярное в сочетании с низким стоянием диафрагмы — признаки эмфиземы. Классические признаки бронхиальной обструкции: удлинение времени форсированного выдоха ( 5 с) и свистящий (жужжащий) выдох. Аускультация проводится до и после откашливания

Исследование ССС Исследование ССС -«парадоксальный пульс» - признак выраженной гипертензии малого круга кровообращения; - набухание шейных вен; - трудно определяемые границы сердечной тупости (абсолютной); - равномерное ослабление сердечных тонов; - акцент 2 тона над легочной артерией;- ослабление 1 тона на основании мечевидного отростка. - нижняя граница сердца опущена при выраженной ЭЛ. - отеки на нижних конечностях (пастозность голеней);

Дополнительное обследование 1 – анализ крови общеклинический 2 - анализ мокроты общий и на посев 3 – пульсоксиметрия 4 – газы крови 5 – ФВД – наличие мало обратимой бронхиальной обструкции 6 – рентгенография органов грудной клетки, КТ – эмфизема легких 7 – ЭКГ – наличие признаков ХЛС 8 – ЭхоКГ – гипертрофия правых камер сердца 9 – тест 6МХ – снижение толерантности

Рентгенологическое исследование + КТ Рентгенологическое исследование + КТ При бронхитическом варианте ХОБЛ данные рентгенологического исследования могут выявить повышенную плотность стенок бронхов, их деформацию. Доказательства эмфиземы легких выявляют : повышение прозрачности легочных полей, обеднение периферической сосудистой сети, горизонтальное положение ребер, расширение межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмы в сочетании с усилением и деформацией бронхо-сосудистого рисунка, узкая тень сердца на прямой рентгенограмме. Важное значение имеет уплощение диафрагмального контура и увеличение ретростернального пространства на боковой рентгенограмме. При наличии «легочного сердца» отмечается расширение ствола легочной артерии и прикорневых артерий.

Современные принципы лечения ХОБЛ ( постепенно нарастающая)

ПРОГНОЗ Смертность от ХОБЛ в возрасте старше 45 лет занимает 4 место среди всех причин смертности и продолжает расти (ХОБЛ – экологически обусловленная болезнь).