Лекция: Синдром бронхиальной обструкции. Семиотика и методы диагностики презентация

Лекция: Синдром бронхиальной обструкции. Семиотика и методы диагностики бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита. Астматический статус. Доцент, к.м.н. В.И. Бут-Гусаим

Бронхообструктивный синдром – это собирательный термин, включающий симптомокомплекс специфически очерченных клинических проявлений нарушений бронхиальной проходимости, имеющей в своей основе сужение или окклюзию дыхательных путей.

Механизмы развития бронхиальной обструкции: А) бронхоспазм Б) воспалительная инфильтрация В) отек слизистой Г) гипер – и дискриния Д) экспираторный коллапс Е) гипертрофия гладкомышечной ткани Ж) сдавление, обтурация и деформация бронхов

По течению По течению бронхообструктивный синдром может быть: острым, затяжным, рецидивирующим, непрерывно- рецидивирующим (в случае бронхолегочной дисплазии, облитерирующего бронхиолита и др.)

Выделяют следующие варианты бронхообструктивного синдрома: А) инфекционный, развивающийся в результате вирусного и (или) бактериального воспаления в бронхах и бронхиолах; Б) аллергический, развивающийся вследствие спазма и аллергического воспаления бронхиальных структур с преобладанием спастических явлений над воспалительными; В) гемодинамический, возникающий при сердечной недостаточности по левожелудочковому типу.

По выраженности обструкции можно выделить: легкую степень обструкции (I степень), среднетяжелую (2 степень), тяжелую (3 степень)

Заболевания, приводящие к БОС: 1. Болезни бронхолегочного аппарата: Бронхиальная астма Хронический обструктивный бронхит Эмфизема легких Облитерирующий бронхиолит (болезнь мелких бронхов) Муковисцедоз Бронхоэктатическая болезнь

Заболевания, приводящие к БОС: Болезни бронхолегочного аппарата: Опухоль бронхов и трахеи Трахеобронхиальная дискинезия Механическая обтурация бронхов Лекарственный бронхоспазм Паразитарные заболевания легких (аскаридоз, описторхоз) Бронхолегочный аспергиллез

Заболевания, приводящие к БОС: 2. Болезни сердечнососудистой системы, сопровождающиеся ХСН по левожелудочковому типу. 3. Узелковый периартериит 4. Заболевания, сопровождающиеся сдавлением бронхов извне (бронхоаденит при ТБК, лимфогранулематоз, метастазы опухолей, заболевания средостения и пищевода).

Дифференциальная диагностика при бронхообструктивном синдроме проводится со следующей патологией: Поражения гортани (стридор) Заболевания ЦНС (опухоль, энцефалиты) Истерии Ожирении Анемии Альвеолиты

ХОБЛ ХОБЛ – собирательное понятие, объединяющие группу хронических болезней дыхательной системы (ХОБ, ЭЛ, БА).

Признак по которому формируется группа ХОБЛ: Медленно прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности. Симптомокомплекс с признаками терминальной ДН (ОФВ 30% от должной ОФВ) т.е. прогрессирование приводящее к утрате обратимого комплемента бронхиальной обструкции и легочному сердцу. На этой стадии ХОБЛ нивелируется нозологическая принадлежность болезни. 90% ХОБЛ-ХОБ, 10 БА, 1%-ЭЛ

Диагностика бронхообструктивного синдрома Жалобы: Экспираторная одышка постоянного или периодического характера, может быть связана с физической нагрузкой, приемом пищи, временем суток, выходом на улицу (низкая температура), положением тела. Удушье. Свист и хрипы на расстоянии, усиливающиеся в горизонтальном положении Мокрота скудная, вязкая, трудно отделяется

Диагностика бронхообструктивного синдрома Анамнез Аллергологический анамнез Наследственность Сопутствующие заболевания

Диагностика бронхообструктивного синдрома Объективно Физикальные признаки эмфиземы легких Аускультативно – сухие хрипы (рассеянные или локальные, одно- или двухсторонние) Удлиненный выдох Брадипноэ Изменение других органов и систем

Диагностика бронхообструктивного синдрома Дополнительное обследование Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия): уменьшение ОФВ1 Пикфлуометрия Провокационные пробы (метахолин)

Дифференциально-диагностические критерии ХОБ и БА

Понятие “астматический бронхит” не рекомендуется употреблять, так как оно препятствует четкому разграничению больных БА и ХОБ. Понятие “астматический бронхит” не рекомендуется употреблять, так как оно препятствует четкому разграничению больных БА и ХОБ.

При длительном течении ХОБ или БА и формировании необратимой обструкции бронхов дифференциальная диагностика между этими заболеваниями крайне затруднительна, так как в этой стадии болезнь приобретает облик ХОЗЛ. При длительном течении ХОБ или БА и формировании необратимой обструкции бронхов дифференциальная диагностика между этими заболеваниями крайне затруднительна, так как в этой стадии болезнь приобретает облик ХОЗЛ.

Возможно сочетание БА и ХОБ при длительном течении болезни. Возможно сочетание БА и ХОБ при длительном течении болезни. Точная диагностика ХОБ или БА означает проведение целенаправленной базисной лекарственной терапии (согласно алгоритмам).

Бронхиальная астма – это хроническое заболевание лёгких, протекающее с обострениями, основным патогенетическим проявлением которого является гиперреактивность бронхов в результате воздействия специфических иммунологических и неспецифических факторов и основным клиническим проявлением которого является приступ удушья в результате бронхоспазма, отёка слизистой бронхов и её гиперсекреции. Бронхиальная астма – это хроническое заболевание лёгких, протекающее с обострениями, основным патогенетическим проявлением которого является гиперреактивность бронхов в результате воздействия специфических иммунологических и неспецифических факторов и основным клиническим проявлением которого является приступ удушья в результате бронхоспазма, отёка слизистой бронхов и её гиперсекреции.

Этиология: Этиология: Аллергия Инфекция дыхательных путей Применение НПВС Психоэмоциональное напряжение Физическая нагрузка. Наследственность.

Попадание агента (антигена) в легкие

Патогенез Патогенез Иммунологический путь развития: 1. Иммунологическая стадия 2. Биохимическая стадия 3. Патофизиологическая стадия II Неиммунологический путь развития развитие в результате нарушения мукоцилиарного транспорта.

Патогенез развития спазма бронхов

Патоморфология Патоморфология Изменение легочной ткани – увеличение объёма лёгких, растяжение альвеол (развитие эмфиземы лёгких) Изменение бронхов – деформация, утолщение стенки, сужение просвета. В просвете густая, тягучая, стекловидная мокрота. При микроскопии её определяются: кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, эозинофилы.

Классификация. Классификация. Периоды развития: А. Состояние предастмы. Б. Клинически оформленная бронхиальная астма. Формы: А. Иммунологическая Б. Неиммунологическая Патогенетические формы: алан-с А. Атопическая Б. Инфекционно-аллергическая В. Аутоиммунная Г. Нервно-психическая Д. Адренергический дисбаланс Е. Гормональный Ж .Первичное нарушение реактивности бронхов.

Классификация. 4. Тяжесть А. Лёгкая Б. Средней тяжести В. Тяжёлая Стадии: А. Обострения. Б. Стихающего обострения. В. Ремиссии. 6. Осложнения: Эмфизема лёгких, пневмоторакс, дых. недостаточность. миокардиодистрофия, cor-pulmonale, сердечная недостаточность.

Степень тяжести заболевания: Ступень 1. Лёгкая интермитирующая. Симптомы(кашель, одышка, свистящие хрипы) отмечаются реже 1 раза в неделю. Ночные приступы не чаще 2 раза в месяц. В межприступном периоде симптомы отсутствуют. Функция лёгких нормальная (ОФВ1 и ПСВ более 80% от должных величин), суточные колебания ПСВ менее 20%. Ступень 2. Лёгкая персистирующая астма. Симптомы возникают 1 раз в неделю или чаще, но не ежедневно. Ночные приступы чаще 2 раз в месяц. ПСВ и ОФВ1 вне приступа более 80% от должного. Суточные колебания ПСВ 20-30%. Это свидельствует о нарастании реактивности бронхов.

Степень тяжести заболевания:

Исследование больных Исследование больных Физикальное. Лабораторное: а. Анализ крови б. Анализ мокроты Инструментальное: а. Рентгенография грудной клетки б. Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия)

Астматическое состояние (Status astmatikus) - это увеличение продолжи- тельности приступа удушья более чем на Астматическое состояние (Status astmatikus) - это увеличение продолжи- тельности приступа удушья более чем на 1 час в результате неэффективного кашля и неэффективности бронхолитиков. В клинике выделяется 3 стадии: 1. Начальная стадия. 2. Стадия немого лёгкого. 3. Гипоксически-гиперкопническая кома.

Лечение: Лечение: I. Адреномиметики: 1. Селективные β1-адреномиметики (сальбутамол, тербуталин, беротек) 2. Неселективные β1,2-адреномиметики (изадрин, новадрин, эфедрин, теофидрин, алупент). 3. Универсальные (адреналин, норадреналин) II. Производные ксантина (эуфиллин, теофиллин, теобромин) III. Холинолитики (атропин, атровент) IV. Антагонисты кальция (нифедипин, исрадипин, амлодипин)

Лечение: V. Муколитики (Мукалтин, бромгексин, амбробене, АЦЦ, трипсин). VI. Глюкокортикостероиды: неингаляционные (преднизалон ,гидрокортизон, триамциналон) ингаляционные (беклазон, бекламетазон) VII. Иммунокорректоры (иммунал, рибомунил, тимолин) VIII. Антибиотики.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ. АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС: это одно из наиболее тяжелых осложнений бронхиальной астмы, ведущую роль в котором играют: выраженная и прогрессирующая дыхательная недостаточность, обусловленная обструкцией воздухопроводящих путей, при полной резистентности больного к бронхоспазмолитическим средствам.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС Важнейший критерий астматического статуса – отсутствие чувствительности к симпатомиметикам. Это устанавливается на основе оценки клинического эффекта вводившихся в предшествующие 4-6 часов адреностимуляторов. Отсутствие улучшения является определенным признаком сформировавшейся нечувствительности адренорецепторного аппарата бронхов.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС Ведущим синдромом, определяющим тяжесть состояния больного с астматическим статусом, является ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОДН).

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС Выделяют 3 стадии развития астматического состояния. I-я: СТАДИЯ ОТСУТСТВИЯ ВЕНТИЛЯЦИОННЫХ РАСТРОЙСТВ (стадия компенсации). Она характеризуется: умеренной артериальной гипоксемией (РаО2 на уровне 60-70 мм рт. ст.); нормо - и гипокапнией (РаСО2 нормально 35-45 мм рт. ст. или снижено в результате гиповентиляции – менее 35 мм рт. ст.); больные в этой стадии находятся в сознании и психически адекватны. одышка выражена умерено, могут отмечаться акроцианоз, иногда потливость.

Астматический статус 5. аускультативно в легких определяются жесткое дыхание с удлиненным вдохом, сухие рассеянные хрипы. 6. характерно резкое уменьшение количества выделяемой мокроты. 7. умеренная тахикардия, 8. артериальное давление или неизменно или несколько повышено.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС II–я СТАДИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩИХ ВЕНТИЛЯ- ЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ (стадия декомпенсации). Характеризуется: выраженной артериальной гипоксемией (РаО2 на уровне 50-60 мм рт. ст.) и гиперкапнией в следствие снижения эффективной (альвеолярной) вентиляции (РаО2 от 50 до 70 мм рт. ст. и выше). сознание у больных сохранено, однако временами отмечается раздражительность, эпизодически переходящая в состояние возбуждения, которое, в свою очередь, сменяется апатией. Имеется тенденция к амнезии. одышка выражена резко, дыхание шумное, с участием дыхательной мускулатуры.

Астматический статус 4. цианоз с признаками венозного застоя (набухшие шейные вены, одутловатость лица). 5. аускультативно количество хрипов в легких уменьшается, дыхание в отдельных участках резко ослаблено вплоть до появления зон, так называемого, немного легкого. Этот симптом указывает на нарастающую бронхиальную обструкцию. 6. выраженная тахикардия, артериальное давление нормальное или снижено.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС III–я: СТАДИЯ ГИПЕРКАПНИЧЕСКОЙ КОМЫ. Характеризуется: тяжелой артериальной гипоксемией (РаО2 40-55 мм рт. ст.) и резко выраженной гиперкапнией (РаСО2 на уровне 80-90 мм рт. ст. и выше). нервно-психической симптоматикой: это может быть синдром психоза с дезориентацией во времени и месте, переходящей в бредовое состояние или сменяющейся глубокой заторможенностью и утратой сознания.

Астматический статус поверхностным, резко ослабленным дыханием при аускультации. 4. расстройствами сердечного ритма. 5. артериальной гипотонией. Все это свидетельствует о крайней степени нарушений легочного газообмена и требует немедленного перевода больного на ИВЛ.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС Интенсивную терапию астматических состояний следует начинать в максимально ранние сроки. Она должна преследовать следующие цели: коррекцию гипоксемии и гипокапнии (оксигенотерапия и применение ИВЛ), устранение бронхиальной обструкции, восстановление бета-2-адренорецепторов бронхов чувствительности к катехоламинам, нормализацию внутренней среды организма.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ включает 3 обязательных компонента: 1) кислородную, 2) инфузионную, 3) медикаментозную терапию.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ 1. Кислородная терапия является исключительно заместительным средством лечения ОДН и не влияет на причины нарушений легочного газообмена. Ее задача состоит в том, чтобы предупреждать неблагоприятные влияния гипоксемии на процессы тканевого метаболизма, что достигается повышением РаО2 по крайней мере до 80 мм рт. ст..

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ Непрерывно инсуффлируется кислородно-воздушная смесь с относительно небольшим содержанием кислорода (30-40 %). Не следует использовать его высокие концентрации, так как при этом создается опасность развития абсорбционных ателектазов, чрезмерно высушивается слизистая оболочка дыхательных путей, а также задерживается выведение углекислоты и возрастает РаО2

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ 2. Проведение инфузионной терапии имеет целью восполнение дефицита ОЦК внеклеточной жидкости и устранение гемоконцентрации. Достаточная гидратация организма, кроме того, способствует разжижению бронхиального секрета и восстановлению нарушенной функции цилиарного эпителия, что облегчает отхаркивание мокроты и ведет к уменьшению бронхиальной обструкции.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ Общий объем инфузионной терапии, включающей 5% раствор глюкозы, растворы декстрана – полиглюкин, реополиглюкин, в первые сутки должен достигать 3-4 литра, а в последующие дни поддерживается на уровне около 1,6 л/м2 поверхности тела. У больных с дыхательной недостаточностью необходимо ограничивать использование растворов, содержащих соли натрия. В частности, не следует ''вслепую'' вводить раствор бикарбоната натрия. Применять его можно лишь при наличии некомпенсированного метаболического ацидоза.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ 3.Медикаментозное лечение астматического статуса основывается на: полном отказе от адреностимуляторов, применение в качестве бронходилататоров производных метилксантинов (эуфиллин и его аналоги), терапии стероидами.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ Начальная доза эуфиллина (диафиллина, аминофиллина) должна составлять 5,6 мг на 1 кг массы тела больного (около 5 мл 2,4% раствора) при медленном, в течении 10-15 минут, введение в вену. После этого продолжают фракционное, или капельное внутривенное введение препарата из расчета 0,9 мг/кг в час до улучшения клинического состояния пациента. затем в такой же дозировке в течение 6-8 часов (поддерживающая терапия). Суточная доза эуфиллина при этом составляет около 1,5-2г.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ Кортикостероиды являются обязательным компонентом при лечении астматического статуса, однако не все аспекты их действия к настоящему времени выяснены. Действие ГКС через 1 час, макс. 6-8 часов. Раннее введение в достаточной дозе. Реально снимают блокаду β-рецепторов. Комбинированное применение ГКС, учитывая резистентность.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ Необходимо внутривенно вводить гидрокортизон в дозе 1 мг/кг в час, или около 1,5 мг /сут., для пациента с массой тела 60 кг. После выведения больного из статуса дозу стероидов ежесуточно снижают на 25% до минимальной (30-60 мг преднизолона в сутки).

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ При лечении астматического статуса спектр применяемых медикаментозных средств должен быть максимально сужен и ограничен препаратами, абсолютно показанными больным. Так нецелесообразно назначать витамины, кокарбоксилазу, хлористый кальций, профилактически применять антибиотики.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ Из-за опасности угнетения дыхания, подавления кашлевого рефлекса и естественных механизмов бронхиального дренирования, противопоказаны: морфин, промедол, пипольфен, оксибутират натрия, седуксен и пр. Они маскируют тяжесть бронхиальной обструкции и летальность при их использовании повышается.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ На фоне значительно увеличенной работы дыхания не следует применять дыхательные аналептики – этимизол, кордиамин, коразол и др., что приводит к истощению резервов дыхания и прогрессированию вентиляционных нарушений. Не эффективны при астматическом статусе и холинолитики (атропин), которые сушат слизистую оболочку бронхов и сгущают мокроту.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ Из-за опасности усиления бронхоспазма у больных, находящихся в астматическом состоянии, не рекомендуется использовать муколтические средства – ацетилцистеин, трипсин, химотрипсин и др., по той же причине следует с осторожностью относиться к методам механической санации дыхательных путей (назотрахеальная катетеризация для отмывания и аспирации мокроты).

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ В то же время простым и эффективным способом разжижения бронхиального отделяемого являются парокислородные ингаляции, применяемые для увлажнения и уменьшения отека слизистой оболочки бронхов, при малопродуктивном кашле.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА II СТАДИИ ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА II СТАДИИ начинают с применения всего комплекса лечебных мероприятий. Дополнительные методы терапии, используемые во II стадии астматического статуса: гелий-кислородные смеси, лаваж в условиях бронхоскопии, длительную перидуральную блокаду, ингаляционный наркоз фторотаном.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА III СТАДИИ Используется проведение ИВЛ. Через интубационную трубку каждые 20-30 минут осуществляют промывание трахеобронхиальных путей (лаваж).

Небулайзерная терапия.