Медицинская документация презентация

Медицинская документация

Обеспечение функционирования четкой и отлаженной системы документооборота — одно из основных слагаемых эффективной деятельности любой организации здравоохранения. Наиболее актуальной проблемой при этом является качество ведения медицинской документации. Обеспечение функционирования четкой и отлаженной системы документооборота — одно из основных слагаемых эффективной деятельности любой организации здравоохранения. Наиболее актуальной проблемой при этом является качество ведения медицинской документации.

Определение термина «медицинский документ» дано в Приказе Минздрава России от 22.12.2001 г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта “Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении”». Медицинские документы — специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг Определение термина «медицинский документ» дано в Приказе Минздрава России от 22.12.2001 г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта “Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении”». Медицинские документы — специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг

Формы медицинских документов, как правило, утверждаются соответствующими нормативными правовыми актами. Медицинские документы содержат реквизиты: Формы медицинских документов, как правило, утверждаются соответствующими нормативными правовыми актами. Медицинские документы содержат реквизиты: • угловой штамп с датой, входящим или исходящим номером; • печать; • наименование должности и подпись должностного лица и т. д.

Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации 001/у Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации 001/у

Медицинская карта стационарного больного (история болезни) форма 003/у Медицинская карта стационарного больного (история болезни) форма 003/у История болезни – основной юридический документ, поэтому все записи в ней должны быть четкими, конкретными и легко читаемыми. При поступлении больного сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне истории болезни. Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. Клинический диагноз записывается на лицевую сторону истории болезни в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом).

Приемный статус Приемный статус Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности. Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам.

Информированное добровольное согласие Информированное добровольное согласие Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособны- ми, дают их законные представители. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о: • характере имеющейся у него патологии; • методах и целях лечения; • возможном риске; • побочных эффектах; • ожидаемых результатах

Температурный лист. Форма 004/у Температурный лист. Форма 004/у Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к истории болезни. Записи динамики температуры производятся два раза в день.

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного 027/у Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного 027/у

Посмертный эпикриз Посмертный эпикриз В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит: • краткую историю госпитализации; • представления о больном врачей, лечивших пациента; • динамику симптомов; • характер проведенного лечения и диагностических процедур; • причину и обстоятельства наступления летального исхода; • развернутый клинический посмертный диагноз. После проведения патологоанатомического исследования трупа в историю болезни не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования: • с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом; • а в случае расхождения диагнозов — с предположительной причиной и степенью расхождения.

Лист нетрудоспособности и другие документы Лист нетрудоспособности и другие документы При выписке из стационара пациенту оформляется лист нетрудоспособности в соответствии с приказом Минздравсоцразвития № 624н (в редакции приказа Минздравсоцразвития № 31н). Он выдается больному на все время нахождения в стационаре. При оформлении больного на МСЭК в истории болезни кратко записывается обоснование направления и делается отметка о выдаче направления на МСЭК. При поступлении пациентов в стационар по скорой помощи лечащий врач заполняет талон к сопроводительному листу скорой помощи полностью, подписывает его и сдает вместе с историей болезни в приемный покой.

Протокол (карта) патолого-анатомического исследования 013/у Протокол (карта) патолого-анатомического исследования 013/у

Хранение документов Хранение документов История болезни может быть выдана из архива по запросу суда, органов следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы. По желанию больного с истории болезни и отдельных видов обследования могут сниматься копии.