Метаболический синдром в становлении репродуктивного здоровья у девочек-подростков. презентация

Метаболический синдром в становлении репродуктивного здоровья у девочек-подростков. Зав.кафедрой эндокринологии и диабетологии, д.м.н., профессор Кравец Е.Б.

к 2025 году к 2025 году в мире от ожирения будут страдать 50% женщин и 40% мужчин

Данные многочисленных исследований показывают, что к 14-17 годам, когда в целом завершается формирование девочки как будущей матери, Данные многочисленных исследований показывают, что к 14-17 годам, когда в целом завершается формирование девочки как будущей матери, практически у каждой десятой было отмечено дисгармоничное развитие, у каждой четвертой – нарушение формирования скелета, 14% выявляется артериальная гипертония, у 26-30% - ожирение, у 10-15% - гинекологические болезни

Структура гинекологической заболеваемости у девочек с ожирением прогностически весьма не благоприятна: Структура гинекологической заболеваемости у девочек с ожирением прогностически весьма не благоприятна: Нарушение менструальной функции Воспалительные заболевания гениталий Нарушение полового развития

Этиопатогенетические причины развития ожирения Вклад генетических факторов в развитие ожирения составляет 40-70% Конкордантность монозиготных близнецов- 0,7-0,9 Конкордантность дизиготных близнецов- 0,35-0,45

Причины избыточного веса у детей и подростков

Адипоцит как секреторная клетка

Уровень лептина в крови увеличивается при повышении массы жировой ткани, при чем в подкожно-жировой клетчатке продукция лептина выше, чем в висцеральных жировых депо Уровень лептина в крови увеличивается при повышении массы жировой ткани, при чем в подкожно-жировой клетчатке продукция лептина выше, чем в висцеральных жировых депо

Жировая ткань является одним из важных мест продукции и метаболизма стероидов, что обеспечивается активностью ароматаз, позволяющих конвертировать фракции циркулирующих андрогенов в эстрогены. Жировая ткань является одним из важных мест продукции и метаболизма стероидов, что обеспечивается активностью ароматаз, позволяющих конвертировать фракции циркулирующих андрогенов в эстрогены. Выраженность ароматизации существенно коррелирует с массой жира. Жировую ткань отличает высокая чувствительность ко всем известным в настоящее время гормонам. Особенно это справедливо в отношении висцерального жира.

Возрастные и половые особенности накопления жировой ткани Известно, что ожирение матери тесно связано с увеличением объема жировой ткани у новорожденного По особенностям прибавки в детстве можно прогнозировать будущее ребенка. Чем старше ребенок к моменту начала прибавки в весе и чем серьезней ожирение, тем больше вероятность что ожирение сохранится и во взрослой жизни

Процессы пубертации тесно взаимосвязаны с накоплением жировой ткани и изменениями продукции лептина. Процессы пубертации тесно взаимосвязаны с накоплением жировой ткани и изменениями продукции лептина. Примерно в 10-11 лет у здоровых девочек происходит резкое повышение уровня лептина, что совпадает с физиологическим скачком роста.

В европейской популяции менархе в среднем наступает в 12,5 лет, когда в организме накапливается определенное количество жира. В европейской популяции менархе в среднем наступает в 12,5 лет, когда в организме накапливается определенное количество жира. После наступления менархе уровень лептина снижается и вновь начинает нарастать с периода половой зрелости вплоть до менопаузы.

Хорошо известно, что ожирение чаще встречается у лиц женского пола, чем у юношей и у мужчин. Хорошо известно, что ожирение чаще встречается у лиц женского пола, чем у юношей и у мужчин. Одной из причин этого является то, что скорость метаболизма у женщин ниже. Другой причиной является гормональные изменения: увеличение скорости метаболизма ассоциировано с лютеиновой фазой цикла, поэтому при возрастной перестройке последовательно связанной с гиполютеинизмом и ановуляцией происходит нарастание массы тела.

У женщин с нормальным гормональным гомеостазом накопление жира происходит по глютеофеморальному типу. У женщин с нормальным гормональным гомеостазом накопление жира происходит по глютеофеморальному типу. При эндокринных изменениях, в том числе возрастных, когда баланс половых стероидов у женщин смещается в сторону андрогенов возможно формирование абдоминального типа ожирения.

Метаболический синдром - это комплекс патогенетически взаимосвязанных нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена, Метаболический синдром - это комплекс патогенетически взаимосвязанных нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена, инсулинорезистентности, ожирения центрального типа и артериальной гипертонии. (Академик РАМН Е.И.Чазов)

В 2005 г. IDF (Международная Федерация Диабета) сформулировала международный консенсус по диагностике метаболического синдрома, в котором ведущим диагностическим критерием считается висцеральное ожирение, которое предложено оценивать в клинической практике по окружности талии (ОТ). В 2005 г. IDF (Международная Федерация Диабета) сформулировала международный консенсус по диагностике метаболического синдрома, в котором ведущим диагностическим критерием считается висцеральное ожирение, которое предложено оценивать в клинической практике по окружности талии (ОТ). Кроме того были пересмотрены диапазоны окружности талии в зависимости от половой и рассовой принадлежности.

Сравнительная характеристика критериев МС у взрослых и подростков.

Наиболее важным эндокринным эффектом ожирения является повышение базального уровня инсулина крови, увеличение количества жира меняет секрецию и чувствительность к инсулину. Наиболее важным эндокринным эффектом ожирения является повышение базального уровня инсулина крови, увеличение количества жира меняет секрецию и чувствительность к инсулину. Инсулинорезистентность лежит в основе формирования метаболического синдрома.

Из факторов внешней среды, способствующих развитию метаболического синдрома, а значит и ИР, являются: Из факторов внешней среды, способствующих развитию метаболического синдрома, а значит и ИР, являются: переедание (избыточное употребление пищи, содержащей жиры животного происхождения) низкая физическая активность Генетическая предрасположенность к ИР может не реализоваться и не проявиться клинически при отсутствии соответствующих факторов внешней среды.

«Порочный круг» в патогенезе метаболического синдрома.

Формы метаболического синдрома Классический вариант: ИР/гиперинсулинемия + АГ + гиперлипидемия + абдоминальное ожирение + НТГ

Альтернативные варианты: ИР/гиперинсулинемия + АГ + гиперлипидемия + НТГ «Европейский вариант» метаболического синдрома без ожирения

ИР/гиперинсулинемия + АГ + гиперлипидемия + абдоминальное ожирение ИР/гиперинсулинемия + АГ + гиперлипидемия + абдоминальное ожирение (вариант без НТГ)

ИР/гиперинсулинемия + АГ + гиперлипидемия ИР/гиперинсулинемия + АГ + гиперлипидемия (вариант без ожирения и НТГ)

Данные отклонения тесно взаимосвязаны с центральным типом распределения жира, гиперинсулинемией и представляют независимые факторы риска для развития различных метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний. Данные отклонения тесно взаимосвязаны с центральным типом распределения жира, гиперинсулинемией и представляют независимые факторы риска для развития различных метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний.

У девушек-подростков с ожирением, особенно если речь идет о висцеральном типе отложения ПЖК формируется синдром поликистозных яичников. У девушек-подростков с ожирением, особенно если речь идет о висцеральном типе отложения ПЖК формируется синдром поликистозных яичников. Взаимосвязь ожирения и гиперандрогении выявляемой как гирсутизмом, лабораторно – повышением уровня тестостерона, как правило опосредованно инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией

Гиперсекреция инсулина стимулирует выработку андрогенов тека-клетками яичников, андрогены нарушают нормальное развитие фолликулов, приводя к множественной атрезии. Гиперсекреция инсулина стимулирует выработку андрогенов тека-клетками яичников, андрогены нарушают нормальное развитие фолликулов, приводя к множественной атрезии. Не исключено, что имеет место подавление инсулином апоптоза в результате чего атрезирующие фолликулы получают возможность длительно функционировать.

Избыток инсулина усиливает выброс ЛГ в ответ на стимуляцию гипофиза гонадолиберином и увеличивает биологическую активность андрогенов посредством снижения синтеза в печени ПССГ. Избыток инсулина усиливает выброс ЛГ в ответ на стимуляцию гипофиза гонадолиберином и увеличивает биологическую активность андрогенов посредством снижения синтеза в печени ПССГ. В результате гиперандрогении развивается гирсутизм, нарушение менструального цикла и бесплодие.

К факторам которые могут быть взаимосвязаны с аномальной секрецией гонадотропинов относят так же лептин. К факторам которые могут быть взаимосвязаны с аномальной секрецией гонадотропинов относят так же лептин. Повышение концентрации лептина при ожирении нарушает ритмичность выделения гонадолиберина.

Избыточная масса тела более 30 кг/м2, ассоциируется с повышением частоты гирсутизма, гипертестостеронемией, нарушением менструального цикла и бесплодием. Избыточная масса тела более 30 кг/м2, ассоциируется с повышением частоты гирсутизма, гипертестостеронемией, нарушением менструального цикла и бесплодием. Снижение массы тела может способствовать купированию данных симптомов.

Первой причиной является эмоциональная нестабильность, возникающая в результате применения строгих диет, которая получила название «диетическая депрессия» Первой причиной является эмоциональная нестабильность, возникающая в результате применения строгих диет, которая получила название «диетическая депрессия» Выраженный эмоциональный и вегетативный дискомфорт приводит к отказу от дальнейшего соблюдения диетических рекомендаций и к рецидиву набора массы тела.

Вторая причина. Больной продолжает соблюдать рекомендации, но масса тела перестает снижаться на фоне терапии. Вторая причина. Больной продолжает соблюдать рекомендации, но масса тела перестает снижаться на фоне терапии. Возникновение «Весового плато», приводит к неверию в эффективность лечения и соответственно к его прекращению. В процессе терапии «Весовое плато», появляется обязательно, когда, несмотря на продолжающиеся усилия врача и больного после потери 6-10 кг масса тела прекращает снижаться. Этот период может длиться от 1 и более месяцев, однако, если не бросить терапию, похудение продолжится.

Третья причина. После курса лечения больной возвращается к прежнему образу жизни и у него возникает рикошетный набор массы тела. Это часто встречающаяся ситуация связана с тем, что до сих пор практикуются кратковременные курсы лечения в 1-3 мес и отсутствует долговременная стратегия терапии. Третья причина. После курса лечения больной возвращается к прежнему образу жизни и у него возникает рикошетный набор массы тела. Это часто встречающаяся ситуация связана с тем, что до сих пор практикуются кратковременные курсы лечения в 1-3 мес и отсутствует долговременная стратегия терапии. На самом деле новые пищевые привычки, которые вырабатываются у больного на первоначальном этапе терапии, должны сохраняться на всю жизнь. Возврат к прежнему образу жизни гарантированно приводит к рецидиву заболевания.

Четвертая причина. При назначении лечебных программ, как правило, не доучитываются особенности нарушений пищевого поведения больного, что значительно снижает эффективность терапии и приводит к возникновению «диетической депрессии» Четвертая причина. При назначении лечебных программ, как правило, не доучитываются особенности нарушений пищевого поведения больного, что значительно снижает эффективность терапии и приводит к возникновению «диетической депрессии»

Коррекция пищевого поведения с отказом от неправильного пищевого стереотипа подчас так же сложна, как и лечение других зависимостей, и обязательно должна включать поведенческую терапию.

Следующая задача – сформировать у больного стремление не к иллюзорным, а к реалистичным целям. Следующая задача – сформировать у больного стремление не к иллюзорным, а к реалистичным целям.

Все пищевые ограничения пациента рекомендуется обязательно распространять на всю его семью. Все пищевые ограничения пациента рекомендуется обязательно распространять на всю его семью. Сделать близких не пассивными наблюдателями, а единомышленниками и активными участниками процесса похудения пациента.

Современные препараты, используемые в настоящее время для терапии ожирения и коррекции пищевого поведения, делятся на 2 класса: центрального и периферического действия. Современные препараты, используемые в настоящее время для терапии ожирения и коррекции пищевого поведения, делятся на 2 класса: центрального и периферического действия.

Патогенетически обоснованным при лечении МС является использование препаратов, обеспечивающих снижение инсулинорезистентности – бигуаниды (метформин). Патогенетически обоснованным при лечении МС является использование препаратов, обеспечивающих снижение инсулинорезистентности – бигуаниды (метформин).

Бигуаниды (метформин): улучшают чувствительность периферических тканей к инсулину, повышают связывание инсулина с рецепторами, подавляют глюконеогенез из лактата, уменьшают таким образом гиперпродукцию глюкозы печенью и снижают гипергликемию натощак, обладают антиатерогенным эффектом (снижая ЛПОНП, умеренно снижает ТГЦ) обладает анорексигенным действием (не центрального генеза), уменьшая тем самым степень ожирения.

Тиазолидиндионы (авандия) Являются группой препаратов, наиболее эффективно снижающих инсулинорезистентность

Препарат центрального действия – сибутрамин. Он воздействует не только на серотонинергические, но и на норадренергические системы мозга. Препарат центрального действия – сибутрамин. Он воздействует не только на серотонинергические, но и на норадренергические системы мозга. Флуоксетин – показан больным ожирением, у которых наблюдается сниженная насыщаемость и эмоциогенное поведение.

«Римонабан» - реализует свои эффекты через эндоканнабиноидную рецепторную систему головного мозга. «Римонабан» - реализует свои эффекты через эндоканнабиноидную рецепторную систему головного мозга. Подавляет гиперфагию, уменьшает ожирение, снижает тягу к табакокурению.

Из препаратов периферического действия основным и лидирующим является ксеникал. Препарат действую исключительно в кишечнике, где частично блокирует липазу – фермент, расщепляющий жиры. Нерасщепленные жиры не могут пройти через стенку кишечника и выводятся из организма вместе с калом. Из препаратов периферического действия основным и лидирующим является ксеникал. Препарат действую исключительно в кишечнике, где частично блокирует липазу – фермент, расщепляющий жиры. Нерасщепленные жиры не могут пройти через стенку кишечника и выводятся из организма вместе с калом.

Препарат разрешен к длительному применению (до 4 лет). Препарат разрешен к длительному применению (до 4 лет). Следует обратить внимание на то, что ксеникал у пациентов с нарушениями пищевого поведения всегда применяется на фоне обязательной поведенческой модификации.

Ксеникал: эффективность и безопасность Эффективно уменьшает массу тела и препятствует его повторной прибавке Улучшает контроль АД, показатели липидного и углеводного обмена, снижает риск сердечно-сосудистых осложнений вдвое Замедляет развитие и прогрессирование СД 2 типа у лиц с ожирением, уменьшает потребность в пероральных сахароснижающих препаратах Безопасность подтверждена опытом непрерывного применения в течение 4-х лет

Ксеникал положительно влияет на все составляющие метаболического синдрома

В декабре 2003 г. Орлистат был разрешен FDA для применения у подростков 12-16 лет

Исследование: многоцентровое рандомизированное плацебо контролируемое Длительность – 12 месяцев

Пациенты (n=539) Критерии включения: Возраст 12–16 лет ИМТ в момент скрининга на 2 единицы больше 95 процентили для данного возраста и пола Согласие родителей Критерии исключения: ИМТ > 44 кг/м2 Масса тела <55 кг или >130 кг Сахарный диабет

Динамика ИМТ на фоне лечения Ксеникалом

Динамика массы тела на фоне применения Ксеникала и плацебо

Ксеникал уменьшает окружность талии в 2,5 раза эффективнее, чем плацебо

Применение Ксеникала у подростков с ожирением приводит к : Применение Ксеникала у подростков с ожирением приводит к : значительному уменьшению ИМТ по сравнению с плацебо поддержанию массы тела, в то время как применение плацебо сопровождается ее увеличением Уменьшению массы жировой ткани без изменения массы других тканей Показатели безопасности и переносимости Ксеникала не отличаются от показателей, обнаруженных в исследовании 4-летнего применения Ксеникала у взрослых (XENDOS)

При наличии выраженной дислипидемии при МС необходимо использовать спектр гиполипидемических препаратов, из которых в первом ряду стоят статины, уменьшающие содержание ЛПНП и ТГЦ. При наличии выраженной дислипидемии при МС необходимо использовать спектр гиполипидемических препаратов, из которых в первом ряду стоят статины, уменьшающие содержание ЛПНП и ТГЦ. При изолированной или значительной гипертриглицеридемии препаратами выбора являются фибраты. К назначению последних необходимо подходить индивидуально.

Витамины группы В в профилактике и лечении метаболического синдрома. NB! При приеме моно-витаминов группы В, вне зависимости от их дозировок, не происходит снижения уровня гомоцистеина. Применение комплекса витаминов группы В ( В6 , В12 и фолиевой кислоты) приводит к значительному снижению уровня гомоцистеина Для профилактики и лечения хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы показано применение комплекса витаминов группы В (в частности В2, В6 и В12 и фолиевой кислоты ) Dierkes J. Kroesen M. «Internat J Vit Nutr Res» 1998, 68 Bronstrup A. Hages M. «Am J Clin Nutr» 1998, 68

Система антиоксидантной защиты организма и оксидативный стресс

Адекватное обеспечение эссенциальными микронутриентами организма необходимо девочке-подростку из группы риска по развитию МС для профилактики эндотелиальной дисфункции: Адекватное обеспечение эссенциальными микронутриентами организма необходимо девочке-подростку из группы риска по развитию МС для профилактики эндотелиальной дисфункции: 1.формирование нормального антиоксидантного резерва организма 2.профилактика /коррекция микронутриентного дефицита 3.профилактика /коррекция гипергомоцистеинемии В группах риска по развитию гипергомоцистеинемии необходима дополнительная постоянная дотация витаминов группы В