Многоплодная беременность презентация

Многоплодная беременность Лекция № 39

Определение Многоплодной называется беременность двумя или большим количеством плодов. При беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя - о тройне и т.д. Дети, родившиеся от многоплодной беременности, называются близнецами Встречается МБ у 0,5-2% беременных Чаще двуплодная беременность 97-98%

Частота многоплодной беременности – 1,5 – 3 % Частота многоплодной беременности – 1,5 – 3 % Частота однояйцевой многоплодной беременности составляет 4 на 1000 родов Материнская смертность в 3-4 раза выше чем при одноплодной беременности Перинатальная смертность в 4-7 раз выше чем при одноплодной беременности Многоплодная беременность – важный фактор риска перинатального поражения ЦНС.

Исторические факты "Наибольшее число многоплодных родов в одной семье". У Маддалены Гранаты из Италии (р. 1839) 15 раз рождались тройни. "Наиболее плодовитые беременности". Д-р Дженнаро Монтанино из Рима (Италия) утверждает, что в июле 1971 г. удалил из матки 35-летней женщины при 16-недельной беременности эмбрионы 10 девочек и 5 мальчиков. Этот уникальный случай был следствием лечения бесплодия. 11 близнецов родилось в мае 1971 г. в Филадельфии (США), и в мае 1977 г. в Багархате (Бангладеш). В обоих случаях ни один ребенок не выжил.

Исторические факты О случаях рождения 10 близнецов известно по сообщениям из Испании (1924 г.), Китая (1936 г.) и Бразилии (апрель 1946 г.). 9 детей произвела на свет 13 июня 1971 г. Джералдин Бродрик в Сиднее (Австралия). Родились 5 мальчиков и 4 девочки: 2 мальчика были мертворожденными, а из остальных ни один не прожил более 6 дней.

"Наибольшее количество детей". "Наибольшее количество детей". Самое большое число детей, рожденных одной матерью, равно 69. Согласно сообщениям, сделанным в 1782 г., в период между 1725 и 1765 гг. жена русского крестьянина Федора Васильева рожала 27 раз, произведя при этом на свет 16 раз двойни, 7 раз тройни и 4 раза по 4 близнеца. Из них только 2 ребенка умерли в младенческом возрасте. Из наших современниц наиболее плодовитой матерью считается Леонтина Альбина (или Альвина) из Сан-Антонио (Чили), которая в 1943 -81 гг. родила 55 детей. В результате первых 5 беременностей у нее рождались тройни, причем исключительно мужского пола.

Наличие в родословной многоплодия. Наличие в родословной многоплодия. Возраст 35 лет и более. Применение вспомогательных репродуктивных технологий Расса (Наиболее часто – у африканских народов; наименее – у азиатских)

Формула Геллина (1885) двойни встречаются с частотой 1:80 родов; тройни - 1:80² (6400) родов; четверни - 1:80³ (512 000) родов; пятерни - 1:804 (40 960 000) родов и т.д. В настоящее время не действует

Частота многоплодной беременности по СПб

Предрасполагающие факторы к многоплодию Раса (черная>белая>азиатская) Возраст беременной (старше 35 лет) Высокий паритет родов Небольшой промежуток между родами Сезонные вариации Частые койтусы Особенности конституции беременной

Классификация близнецов

Типы плацентации при двойне Однояйцевые близницы: монохориальная, моноамниотическая; бихориальная биамниотическая; монорхориальная биамниотическая Двуяйцевые близницы: бихориальная биамниотическая

Зависимость типа плацентации близнецов от сроков разделения яйцеклетки

Диагностика МБ в I триместре: анамнез; УЗИ с 10 нед.(точность - 99,3%); повышение концентрации ХГЧ, ПЛ, α-ФП.

Диагностика МБ во II триместре: УЗИ; опережение темпов роста матки в сравнении с ожидаемыми для данного срока беременности; несоответствие окружности живота и высоты стояния дна матки размерам пальпируемой головки; Увеличение частоты и тяжести осложнений беременности (гестоза, анемии, плацентарной недостаточности и т.д.)

Диагностика МБ в III триместре: УЗИ; увеличение окружности живота более 110 см; увеличение высоты стояния дна матки более 40 см; наличие трех и более крупных частей плода; определение мелких частей плода в разных отделах живота; наличие двух точек отчетливого выслушивания сердечных тонов плодов с разницей в частоте ударов 10 и более в 1 мин; КТГ.

Особенности течения многоплодной беременности Невынашивание (в 5-6 раз чаще) Тяжелые формы анемического синдрома (с12-20 нед) Тяжелый ранний токсикоз Раноначавшийся и длительнотекущий поздний гестоз

Особенности сопутствующей беременности патологии варикозное расширение вен нижних конечностей повышенная утомляемость, одышка, тахикардия нарушение функции тазовых органов Прогрессирование экстрагенитальной патологии (в первую очередь, сердечно-сосудистой патологии)

Патология плаценты и плодов плацентарная недостаточность; диссоциация развития плодов ; внутриутробная гипоксия; аномалии положения и предлежания плодов; многоводие одного из плодов;

Варианты развития плодов при многоплодной беременности физиологическое развитие плодов - 17%; гипотрофия обоих плодов - 40%; диссоциированное развитие плодов - 43% (в том числе возможно физиологическое развитие одного плода с гипотрофией второго)

Специфические осложнения многоплодной беременности Синдром фето-фетальной гемотрансфузии; Обратная артериальная перфузия; Суперфетация; Внутриутробная гибель одного из плодов; ВПР одного из плодов; Сросшиеся близницы

Монохориальная тип плацентации Часто формируются сосудистые анастомозы (артерио-артериальные, артерио-венозные и вено-венозные), что ведет к смешиванию крови обоих плодов. При наличии анастамозов возможны следующие исходы: 1) развитие двух плодов идет нормально; 2) имеет место фето-фетальная трансфузия; 3) нормальное развитие одного плода и тяжелая патология у другого (врожденное отсутствие сердца - acardiacus, мумификация - fetus papyraceus).

Фето-фетальный трансфузионный синдром Первое описание 1882г. Schatz «Синдром поли-ангидроамниона», «Синдром коконообразного близнеца» Частота 4-35% при монохориальном многоплодии Перинатальная смертность – 17-28%

Частота проявления фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС) При тройне-30 % При двойне-15% По литературным данным - 25-60%

Ультразвуковая диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома Несоответствие размеров плодов одного пола; Несоотвествие размеров двух амнионов; Две пуповины с несоответствием размеров или числа сосудов; Единственная плацента с зонами различной эхогенности в месте отхождения пуповины; Водянка одного плода или развитие сердечно-сосудистой недостаточности, вызванное переполнением крови

Клинические проявления фето-фетального трансфузионного синдрома У плода-донора - анемия, задержка развития, гипотония, маловодие, стеноз легочной артерии, кардиомиопатия, фиброэластоз эндокарда

Терапия фето-фетального трансфузионного синдрома консервативное ведение (под тщательным динамическим контролем – УЗИ, допплерометрия, КТГ); амниоредукция (удаление части амниотической жидкости путем выполнения серии терапевтических амниоцентезов); септостомия (создание при помощи иглы отверстия в амниотической перегородке, позволяющего водам циркулировать между двумя амниотическими полостями); селективная эвтаназия одного из плодов (эмболизация, коагуляция или перевязка сосудов пуповины); фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов.

Обратная артериальная перфузия у двоен Только при монохориальном типе плацентации; Наиболее выраженная форма СФФТ В основе – нарушение сосудистой перфузии, в результате один плод развивается за счет плода-донора вследствие наличия пупочных артерио-артериальных анастомозов Плод-донор («насос») без структурных аномалий (может быть водянка), другой реципиент («паразитирующий») всегда с множественными аномалиями

Паразитирующие эмбриопаги Внутренняя или наружная локализация: Оральная Дорсальная Торакальная Каудальная (симметричная или ассиметричная) Варианты оперативного удаления зависят от соотношения эмбриопага с магистральными сосудами и внутренними органами преимущественно развитого плода. Удаление паразитирующего эмбриопага (кроме орального) производится после периода новорожденности.

Паразитирующие эмбриопаги Варианты оперативного удаления зависят от соотношения эмбриопага с магистральными сосудами и внутренними органами преимущественно развитого плода. Удаление паразитирующего эмбриопага (кроме орального) производится после периода новорожденности.

Внутриутробная гибель одного из плодов В I триместре – погибает чаще и второй плод или происходит самопроизвольный выкидыш В II и III триместрах: - прерывание беременности (выделение плацентой цитокинов и ПГ); - повреждение головного мозга выжившего плода (выраженная гипотензия вследствие перераспределения крови от живого плода в фетоплацентарный комплекс погибшего.

Внутриутробная гибель одного из плодов Бихориальная двойня – пролонгирование беременности; Монохориальная двойня: до 28 нед – немедленная окклюзия пуповины мертвого плода; В III триместре – кесарево сечение как можно раньше

"Сиамские близнецы" Соединенных близнецов стали называть сиамскими после того, как в районе Меклонга в Сиаме (Таиланд) 11 мая 1811 г. родились сращенными в области грудины Чанг и Энг Бункеры. Они сочетались браками с Сарой и Аделаидой Йетс из штата Северная Каролина (США) и имели соответственно 10 и 12 детей. Умерли они в 1874 г. с разницей в 3 часа. Самая крайняя форма этого явления - человеческое существо c двумя головами, четырьмя руками и двумя ногами (dicephales tetrabrachius dipus). Единственный зарегистрированный случай такого рода - Маша и Даша Кривошляповы (1950 -2003 г.г., Россия) Первую успешную операцию по разделению сиамских близнецов произвел 14 декабря 1952 г. в больнице Маунт-Синай, Кливленд (США) д-р Жак С. Геллер.

Сросшиеся близницы Специфический порок развития, характерный для монохориальной, моноамниотической беременности Редкая патология – 1% от монохориальных двоен Варианты неразделившихся близнецов: Краниопаги Торакопаги Омфалопаги Пигопаги Ишиопаги Неполное расхождение (раздвоение только в одной части тела)

Краниопаги

Торакопаги и пигопаги

Тактика при диагностике сросшихся близнецов во время беременности В ранние сроки – беременность прерывают При возможности хирургического разделения новорожденных и согласии матери выбирают выжидательную тактику при ведении такой беременности

СУПЕРФЕТАЦИЯ (лат. SUPERFETATIO) Добавочное оплодотворение при уже имеющейся беременности; Близнецы могут рождаться с большим разрывом во времени (до 5 недель) Самые продолжительные интервалы между родовыми актами при многоплодной беременности". Пеги Ланн из Хантингтона, штат Пенсильвания (США) родила девочку Анну 11 ноября 1995 г., а второго из близнецов - Эрика,- 2 февраля 1996 г. (через 84 дня).

Варианты положения плодов в матке Продольные положения и головное предлежание всех плодов Один из плодов или оба в тазовом предлежании Один из плодов или оба в поперечном положении

Варианты положения плодов в матке

Сроки родоразрешения Чем больше плодов в матке, тем меньше срок гестации на момент родоразрешения При двойне:36- 37 нед. При тройни: 32-34нед. При четырех плодах – 29 нед

Профилактика преждевременных родов при многоплодии соблюдение режима физического и полового покоя; госпитализация при первых признаках угрозы прерывания беременности; лекарственная терапия β-адреномиметиками (гинипрал), которая позволяет увеличить продолжительность беременности и массу плодов при рождении; при наличии истмико-цервикальной недостаточности – наложение циркулярного шва на шейку матки;

Наблюдение за беременными Ранняя диагностика Определение количества хорионов Регулярные антенатальные обследования (контроль за ростом и состоянием плодов с помощью УЗИ Своевременная профилактика возможных осложнений

Избирательная редукция плода С 1.07 2009г при беременности тройней и более (особенно после ЭКО) редукция плодов до двуплодной беременности обязательна. При супермногоплодии (три и более плодов в матке) рекомендуют редукцию в I триместре Результат: более удовлетворительный исход беременности Частота прерывания беременности, связанного с проведением процедуры 15%, что сопоставимо с исходным риском при беременности тремя плодами и более.

Осложнения в родах при МБ Несвоевременное излитие околоплодных вод (до 60%); Преждевременные роды (до 40%); Аномалии родовой деятельности; Выпадение мелких частей и пуповины плода; Преждевременная отслойка плаценты (одного из близнецов или общей плаценты) после рождения первого ребенка; Запоздалый разрыв околоплодных оболочек второго плода;

Осложнения в родах при МБ Коллизия или сцепление головок моноамниотических близнецов Изменение положения второго плода в матке после рождения первого плода; Интранатальная гипоксия плодов; Интранатальная гибель плодов (чаще второго плода); Родовой травматизм плодов; (чаще второго плода); Травмы мягких родовых путей; Кровотечение в последовом периоде.

Роды через естественные родовые пути возможны только при двойне под строгим мониторным контролем!!! Роды через естественные родовые пути возможны только при двойне под строгим мониторным контролем!!!

Показания к оперативному родоразрешению при МБ, определяемые многоплодием низкая масса плодов (до 1500 г при сроке до 30 недель); тазовое предлежание первого плода; неправильные положения плодов; неразделившиеся близнецы.

Показания к оперативному родоразрешению при МБ, не зависящие от наличия многоплодия гипоксия плода; выпадение петель пуповины; упорная слабость родовой деятельности; отсутствие эффекта от родовозбуждения при преждевременном излитии вод; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; неподготовленность родовых путей после 38 недель беременности; тяжелые формы гестоза.

Особенности кесарева сечения при многоплодной беременности Регионарная спинальная эпидуральная анестезия. Более широкий доступ Бережное извлечение плодов (в плодном пузыре)

Акушерская тактика в I периоде родов Постельный режим; Постоянный КТГ контроль за состоянием плодов и родовой деятельностью; Профилактика гипоксии плодов; Ранняя амниотомия первого плода с целью профилактики слабости родовой деятельности и ПОНРП При сроке беременности до 34 нед. профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) плодов глюкокортикойдами (100 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона однократно) с конца I периода и до окончания раннего послеродового периода с целью профилактики слабости родовой деятельности и кровотечения осуществляют профилактическое внутривенное капельное введение утеротонических препаратов (окситоцин).

Акушерская тактика во II периоде родов (рождение первого плода) Детей принимает только акушер-гинеколог; Обязательно присутствие неонатолога; Тактика – активно выжидательная; Постоянный кардиомониторный контроль за состоянием плодов; Профилактика гипоксии плодов;

Акушерская тактика во II периоде родов (рождение второго плода) После рождения первого плода, ждут возобновления родовой деятельности не более 15 минут, после чего выполняют влагалищное исследование, определяют положение и предлежание II плода. При продольном положении II плода выполняют амниотомию. В дальнейшем роды ведут в зависимости от предлежания плода. При сохраненном поперечном положении II плода, после выполнения амниотомии выполняют классический поворот плода на ножку. При неудачной попытке поворота – кесарево сечение. После рождения – тщательная перевязка плодового и материнского концов пуповины.

Акушерская тактика в III периоде родов Наблюдение за состоянием роженицы; Учет и кровопотери; Профилактика гипотонического кровотечения (в/в 1 мл 0,02% р-ра метилэргометрина и продолжить в/в инфузию окситоцина и/или энзапроста-Ф); При возникновении кровотечения принятие мер к выделению последа (последов) из матки; Тщательный осмотр родившегося последа (последов).

Схематическое изображение плодных оболочек и плаценты при двойне. а — две плаценты, два амниона, два хориона; б — одна плацента, два амниона, два хориона (варианты, представленные на рисунках а и б, могут быть как при одно-, так и при двуяйцовой двойне); в — одна плацента, два амниона, один хорион (однояйцовая двойня).

Ведение послеродового периода В раннем послеродовом периоде : Продолжают профилактику кровотечения с применением окситоцина, метилэргометрина, простагландинов Оценка кровопотери Кровопотеря в родах двойней: у 44% родильниц находится в физиологических пределах; у 32% женщин достигает пограничных величин; у 24% является патологической. В позднем послеродовом периоде: Субъинволюция матки из-за недостаточной сократительной способности перерастянутой матки Высокий риск развития послеродовых гнойно-воспалительных осложнений.

Исходы беременности и родов при многоплодной беременности Перинатальная смертность (16%): - антенатальная гибель одного из плодов или всех плодов - интранатальная смертность одного из плодов - в периоде новорожденности-15% Заболеваемость новорожденных – 30-45% Инвалидизация близнецов – 20%

Близнецы -долгожители «Самая старая двойня". 14 февраля 1803 г. В Эффингтоне, штат Виргиния (США) родились Илай Шадрак и Джон Мешак Фиппсы. Первым в возрасте 108 лет 23 февраля 1911 г. скончался Илай. «Самая старая тройня". Фейт, Хоуп и Чарити Кардуэлл родились в Элм-Мотте, штат Техас (США) 18 мая 1899 г. Первой 2 октября 1994 г. в возрасте 95 лет скончалась Фейт. «Самая старая четверня". Адольф, Анна-Мария, Эмма и Элизабет Опман родились 5 мая 1912 г. в Мюнхене (Германия). Первым 17 марта 1992 г. в возрасте 79 лет скончался Адольф.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ