Оперативные вмешательства на кровеносных сосудах,нервах, сухожилиях презентация

Оперативные вмешательства на кровеносных сосудах,нервах, сухожилиях

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СОСУДАХ

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ (СПОСОБЫ) ВРЕМЕННАЯ: 1. Пальцевое прижатие к кости выше места повреждения применим лишь в течение короткого периода времени; сложно или практически невозможно транспортировать пострадавших 2. Использование жгута Преимущество: быстрота и простота применения Недостатки: ограниченное время применения (не более 2 часов); возможность серьезных осложнений: гангрена дистальной части конечности; паралич нервов в результате их сдавления; турникетный шок 3. Наложение кровоостанавливающего зажима на поврежденный сосуд 4. Наложение тугой марлевой повязки

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ (СПОСОБЫ) ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ: 1. Механические в ране наложение лигатур - перевязка сосуда 2. Физические на протяжении - электро – и термокоагуляция 3. Биологические гемостатические губки; тампонада биологическими тканями и др. 4. Химические - перекись водорода; раствор полуторахлористого железа и др. 5. Восстановление целости поврежденной магистральной артерии с помощью сосудистого шва

ПЕРЕВЯЗКА АРТЕРИИ В РАНЕ (этапы операции) 1. Оперативный доступ (оптимальный) 2. Наложение кровоостанавливающих зажимов на концы поврежденной артерии 3. Тщательное выделение концов артерии из окружающих тканей (1-2 см) 4. Наложение лигатур на центральный и периферический концы артерии (даже если периферический конец артерии не кровоточит) 5. Иммобилизация конечности

Перевязка кровеносного сосуда (артерии) в ране невозможна: - При локализации в областях со сложными взаимоотношениями анатомических образований ( ягодичная область, лопаточная область, глубокая область лица) - При кровотечении в гнойной ране - При кровотечении в размозженной ране В этих случаях целесообразна - перевязка артерии на протяжении - способ остановки кровотечения - метод предупреждения кровотечения перед выполнением сложных операций (ампутация конечности, резекция верхней челюсти и др.) Оперативный доступ при перевязке артерии на протяжении: • прямой (проекционный) • непрямой (окольный, внепроекционный) Осложнения при перевязке артерии: 1.Возможность развития некроза (гангрены) дистальной части конечности в ближайшем периоде после операции; 2.При сохранении жизнеспособности конечности возможность развития «болезни перевязанного сосуда» (быстрая утомляемость конечности, периодические боли, атрофия мышц) вследствие недостаточного кровоснабжения тканей в отдаленные сроки после операции.

Коллатеральное кровообращение - система анастомозов кровеносных сосудов (боковых ветвей арте- рий), обеспечивающих кровообращение в конечности (области,органе,его части) совместно с основными сосудами и восстановление кровотока в периферическом отделе конечности после закрытия просвета (окклюзии) основного (магистрального) сосуда. Виды коллатералей Предсуществующие (анатомические): - внутрисистемные (короткие) - соединяют сосуды бассейна одной крупной артерии (коллатеральная сеть,кровоснабжающая кровью желудок, щитовидную железу и др.) - межсистемные (длинные) - соединяют бассейны разных крупных артерий (подключично-подвздошные, бедренно-подвздошные, подключично-подмышечный и др.) - внутриорганные и внеорганные По месту расположения - мышечные, фасциальные, кожные, сосуды кости, надкостницы и Предсуществующие коллатерали сразу после перевязки (или закупорки тромбом, эмболом) основного магистрального артериального ствола принимают на себя функцию проведения крови в периферические отделы конечности (области, органа).

Коллатеральное кровообращение Коллатеральное кровообращение Возможности восстановления кровообращения в зависимости от анатомического развития и функциональной достаточности предсуществующих (анатомических) коллатералей: 1. Анастомозы существуют и достаточно широки, чтобы полностью обеспечить кровоснабжение тканей, несмотря на выключение магистральной артерии - анатомическая и функциональная достаточность коллатералей; 2. Анастомозы слабо развиты или имеются только капиллярные анастомозы (окольное кровообращение не обеспечивает питания периферических отделов, возникает ишемия, а затем некроз) - анатомическая и функциональная недостаточность коллатералей; 3. Анастомозы существуют, но объем поступающей по ним крови мал для полноценного кровоснабжения - функциональная недостаточность коллатералей. Вновь образующиеся коллатерали - преобразование мелких в нормальных условиях не функционирующих мышечных сосудистых артериальных ветвей (vasa vasorum, vasa nervorum) - оптимальное развитие к концу второго месяца после повреждения (окклюзии) основного сосуда.

Коллатеральное кровообращение Интенсивность коллатерального кровообращения зависит от ряда факторов: Анатомические особенности предсуществующих коллатералей (учитываются при наложении лигатуры): - диаметр артериальных ветвей; - угол их отхождения от основного ствола (лучшие условия при остром угле); - количество боковых ветвей и тип ветвления; - степень выраженности анастомозов и условия для развития вновь образующихся коллатералей (наиболее благоприятные условия в областях, где много «богатых» сосудами мышц). Функциональное состояние стенок сосудов, тонус их стенок (спазмированное или расслабленное состояние сосудов)

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ (СПОСОБЫ) ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ: 1. Механические наложение лигатур - перевязка сосуда 2. Физические - электро – и термокоагуляция 3. Биологические гемостатические губки; тампонада биологическими тканями и др. 4. Химические - перекись водорода; раствор полуторахлористого железа и др. 5. Восстановление непрерывности поврежденной магистральной артерии с помощью сосудистого шва

Сосудистый шов – операция, восстанавливающая целостность сосуда, следовательно нормальную циркуляцию крови и питание конечности, с физиологической точки зрения, идеальна. Применение сосудистого шва в экстренной хирургии Показания - Повреждения крупных магистральных артерий (бедренной, подколенной, подключичной, подмышечной) - Некомпенсированная ишемия конечности (отсутствие адекватных движений, потеря чувствительности) при повреждении более мелких артерий (на плече, предплечье, голени) - Отрывы конечности с возможностью реплантации Противопоказания - Нагноение в ране - Обширные дефекты поврежденной артерии - Ранение одной из парных артерий конечности (голени, предплечья) при относительной достаточности коллатералей (не считается показанием)

СОСУДИСТЫЙ ШОВ (ВИДЫ) I Ручной шов сосуда Механический шов сосуда II Циркулярный – при полном разрыве сосуда или нарушении окружности более, чем на 2/3 ее длины. Боковой – при ране сосуда, не превышающей 1/3 длины окружности. III В зависимости от способа проведения шовной нити: - Узловой шов - П-образный шов - Матрацный шов - Непрерывный шов IV В зависимости от диаметра сосуда: Кровеносные сосуды малого диаметра - узловой шов Cabbott, Морозовой Кровеносные сосуды среднего диаметра - непрерывный шов Carrel Кровеносные сосуды большого диаметра - матрацный шов

ТРЕБОВАНИЯ К СОСУДИСТОМУ ШВУ 1. Предупреждение тромбообразования в области шва: минимальная травматизация интимы; соприкосновение интимы с интимой обоих концов сосуда; отсутствие шовных нитей в просвете сосуда; иссечение адвентиции с концов сосуда. 2. Предупреждение сужения просвета сосуда в месте наложения шва 3. Герметичность по линии соприкосновения краев стенки сосуда и в местах прохождения шовного материала 4. Прочность шва

МЕХАНИЧЕСКИЙ СОСУДИСТЫЙ ШОВ Недостатки ручного шва: -трудность контроля за соприкосновением интимы концов сосуда при каждом стежке; -требует значительного времени; -технические трудности при сшивании сосудов малого диаметра ПРЕИМУЩЕСТВА МЕХАНИЧЕСКОГО ШВА: хорошее прилегание интимы к интиме; герметизация линии швов; предупреждение сужения просвета сосуда; быстрота сшивания НЕДОСТАТКИ МЕХАНИЧЕСКОГО ШВА: применение только на эластичных сосудах; большой оперативный доступ и выделение сосуда на значительном протяжении

ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ (АРТЕРИЙ) Боковой сосудистый шов Циркулярный сосудистый шов – наиболее распространенный метод (дефект сосуда не > 3 см) Ангиопластика аутовенозным или синтетическим трансплантатом (плетеные и тканые протезы)

ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ (АРТЕРИЙ) Боковой сосудистый шов Циркулярный сосудистый шов – наиболее распространенный метод (дефект сосуда не > 3 см) Протезирование сосуда (ангиопластика) – замена пораженного участка аутовенозным или синтетическим трансплантатом (плетеные и тканые протезы)

ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ АРТЕРИЙ Острая окклюзия – ЭМБОЛЭКТОМИЯ (срочная операция) Хроническая окклюзия 1. ЧРЕСКОЖНАЯ АНГИОПЛАСТИКА (ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ДИЛЯТАЦИЯ) 2. ТРОМБЭНДАРТЕРИОЭКТОМИЯ (в крупных сосудах с хорошим кровотоком) 3. ОБХОДНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ (БАЙПАС)- создание дополнительного пути для кровотока в обход имеющегося препятствия (с помощью аутовены, аутоартерии, протеза сосуда) 4. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СОСУДА (АНГИОПЛАСТИКА) – замена пораженного участка аорты или других артерий искусственным пластмассовым тканым или плетеным сосудом соответствующей формы и диаметра

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ВЕНАХ

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ТРАДИЦИОННЫЕ (стандартные) МЕТОДЫ 1. Устранение венозного рефлюкса 2. Флебэктомия (сафенэктомия ) - удаление варикозно расширенных подкожных вен СОВРЕМЕННЫЕ (нестандартные) МЕТОДЫ 1.Эндоскопическая диссекция перфорантных вен - эндоскопическое устранение горизонтального рефлюкса. 2. Склеротерапия (инъекционная терапия) – «бескровная флебэктомия»: - склерооблитерация - эндовазальная лазерная и радиочастотная коагуляция (без рассечения вены) 3. Минифлебэктомия Комбинированные вмешательства - Операция Троянова-Тренделенбурга + интраоперационная склерооблитерация. - Операция Троянова-Тренделенбурга + операция Бэбкока + эндоскопическая диссекция перфорантных вен. - Эндовазальная лазерная коагуляция + склеротерапия + минифлебэктомия

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ 1. Устранение венозного рефлюкса: - вертикального (операция Троянова- Тренделенбурга) - горизонтального (операция по Коккету, Линтону) 2. Флебэктомия (удаление варикозно расширенных подкожных вен): - операция по Бэбкоку - операция по Маделунгу - операция по Нарату (удаление варикозных узлов и притоков подкожных вен) Комбинированные вмешательства - Операция Троянова-Тренделенбурга + интраоперационная склерооблитерация. - Операция Троянова-Тренделенбурга + операция Бэбкока + эндоскопическая диссекция перфорантных вен. - Эндовазальная лазерная коагуляция + склеротерапия + минифлебэктомия

Операция Троянова –Тренделенбурга – перевязка и пересечение большой подкожной вены (v.saphena magna) на бедре Операция Троянова –Тренделенбурга – перевязка и пересечение большой подкожной вены (v.saphena magna) на бедре

Операция при варикозном расширении большой подкожной вены (сафенэктомия) Этапы операции 1.Выделение и пересечение большой подкожной вены (v.saphena magna) у сафено-бедренного соустья 2.Выделение и пересечение ветвей проксимального конца большой подкожной вены 3.Отсечение большой подкожной вены от бедренной вены (кроссэктомия) 4.Выделение дистального конца большой подкожной вены и перевязка ее ветвей 5.Удаление большой подкожной вены (венэкстракция, сафенэктомия, стриппинг) 6.Зашивание ран

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ 1. Устранение венозного рефлюкса: - вертикального (операция Троянова- Тренделенбурга) - горизонтального (операция по Коккету, Линтону) 2. Флебэктомия (удаление варикозно расширенных подкожных вен): - операция по Бэбкоку - операция по Маделунгу - операция по Нарату Комбинированные вмешательства - Операция Троянова-Тренделенбурга + интраоперационная склерооблитерация. - Операция Троянова-Тренделенбурга + операция Бэбкока + эндоскопическая диссекция перфорантных вен - Эндовазальная лазерная коагуляция + склеротерапия + минифлебэктомия

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ СОВРЕМЕННЫЕ (нестандартные) МЕТОДЫ 1. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен - эндоскопическое устранение горизонтального рефлюкса 2. Склеротерапия (инъекционная терапия) - “бескровная флебэктомия” - склерооблитерация (введение в просвет варикозной вены склерозирующего препарата- - эндовазальная лазерная и радиочастотная коагуляция (без рассечения вены) большой и малой подкожной вен, варикозно измененных притоков,несостоятельных перфорантных вен 3. Минифлебэктомия – доступ к вене осуществляется с помощью прокола кожи (микроинцизия) длиной 2-3мм

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ТРАДИЦИОННЫЕ (стандартные) МЕТОДЫ 1. Устранение венозного рефлюкса 2. Флебэктомия (сафенэктомия ) - удаление варикозно расширенных подкожных вен СОВРЕМЕННЫЕ (нестандартные) МЕТОДЫ 1.Эндоскопическая диссекция перфорантных вен - эндоскопическое устранение горизонтального рефлюкса. 2. Склеротерапия (инъекционная терапия) – «бескровная флебэктомия»: - склерооблитерация - эндовазальная лазерная и радиочастотная коагуляция (без рассечения вены) 3. Минифлебэктомия КОМБИНИРОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА - Операция Троянова-Тренделенбурга + интраоперационная склерооблитерация. - Операция Троянова-Тренделенбурга + операция Бэбкока + эндоскопическая диссекция перфорантных вен. - Эндовазальная лазерная коагуляция + склеротерапия + минифлебэктомия

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ «Кто имеет дело с повреждениями нервных стволов, тот знает, как медленно и плохо восстанавливаются их отправления, с какими мучениями соединено бывает образование рубца и как часто раненые остаются целую жизнь калеками и мучениками от повреждения одного нервного ствола». (Н.И. Пирогов) Это утверждение не потеряло своей актуальности и сегодня.

ВИДЫ ТРАВМЫ НЕРВОВ Открытые повреждения (раны): - резаные, колотые, рубленые, ушибленные, размозженные. - огнестрельные Закрытые повреждения: сотрясение, ушиб, сдавление, вывих, растяжение. Формы повреждения нервов: - анатомический перерыв нервного ствола (полный или частичный) - внутриствольные повреждения нерва (гематома, разрывы пучков, инородные тела и др.)

ОПЕРАЦИИ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ (виды) 1. Невролиз – выделение нервного ствола из окружающих рубцов или костной мозоли - эпиневролиз (внешний) - эндоневролиз (внутренний) 2. Шов нерва - эпиневральный - периневральный - периневральный + эпиневральный 3. Пластика нерва аутопластика – замещение дефекта нерва ( 3 см) свободным аутотрансплантатом интерфасцикулярная (межпучковая) аутопластика

Шов нерва (виды в зависимости от сроков операции) Первичный - одновременно с первичной хирургической обработкой раны Отсроченный: - ранний - в первые 3- 4 недели после повреждения - поздний - позже 3-х месяцев после повреждения Вторичный

ТРЕБОВАНИЯ К ШВУ НЕРВА Минимальная мобилизация концов нерва (не  3 - 4 см) 2. Минимальная травматизация 3.Предупреждение перекручивания (ротации нерва) по оси 4. Сшивание концов нерва без натяжения (диастаз – 0,5–1 мм) 5. Расположение места шва в полноценных тканях

ШОВ НЕРВА (ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ) Оперативный доступ – внепроекционный (окольный) Оперативный прием: - выделение нерва - мобилизация нерва для устранения его натяжения - резекция поврежденных участков нерва («освежение» концов нерва) - наложение шва нерва Зашивание раны

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СУХОЖИЛИЯХ

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ (ВИДЫ) Закрытые - Подкожные разрывы - на месте прикрепления к кости; - на участке перехода в мышцу; - на протяжении сухожилия. Вывихи сухожилия (крайне редко) Открытые резаные раны; рваные раны; огнестрельные повреждения.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СУХОЖИЛИЯХ (виды) Сшивание разорванных концов сухожилий – шов сухожилия; Пластическое замещение дефекта сухожилия – тендопластика; Подключение (пересадка) сухожилия парализованной мышцы к одной из соседних мышц или сухожилию.

СУХОЖИЛЬНЫЙ ШОВ РАЗГИБАТЕЛЕЙ КИСТИ Анатомические особенности строения сухожилий разгибателей: -поверхностное расположение; -отсутствие синовиальных влагалищ на значительном протяжении; -концы сухожилий при пересечении далеко не расходятся -- создают благоприятные условия для наложения шва с хорошими функциональными результатами.

СУХОЖИЛЬНЫЙ ШОВ (ВИДЫ) По срокам наложения: первичный (24 ч.) - первичный (24 ч.) вторичный - первично-отсроченный (до 3 • ранний (2 нед. – 1,5 мес.) - вторичный (от 3 сут. до 2 мес.) • поздний (от 2 мес.) Тендопластика: ранняя (10дн.-2 мес.) поздняя (после 2 мес.) По технике наложения: Погружной (оставляемый в тканях) •шов Кюнео, Казакова, Розова и др. Удаляемый • шов Беннеля и др. Классификация Розова В.Н. (погружной шов) швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия; внутриствольные швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия; внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилий; прочие швы.

ТРЕБОВАНИЯ К ШВУ СУХОЖИЛИЯ (ДЖАНЕЛИДЗЕ Ю.Ю. 1936 г.) 1. Шов должен быть простым и легко выполнимым. 2. Шов не должен нарушать кровоснабжение сухожилия – он должен захватывать в узлы минимальное количество сухожильных пучков. 3. Шов должен обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия – на его поверхности должно оставаться минимальное число нитей. 4. Шов должен быть прочным, крепко удерживать концы и не разволокнять сухожилие. 5. Над сухожилием по возможности следует восстановить фасциальное или синовиальное влагалище. 6. Атравматичная хирургическая техника.

Виды сухожильного шва а-Ланге; б-Кюнео; в-Блоха и Бонне; г- М.М.Казакова; д-В.И.Розова

Сухожильный шов Беннеля