СРС на тему: «Основные принципы терапии при инфекционно-токсическом шоке» Марбаева А. 553 группа Ом презентация

СРС СРС на тему: «Основные принципы терапии при инфекционно-токсическом шоке» Марбаева А. 553 группа Ом

Основная стратегическая цель лечения ИТШ – восстановление тканевой перфузии Основная стратегическая цель лечения ИТШ – восстановление тканевой перфузии Задачи: стабилизация гемодинамики* (регуляция преднагрузки – ликвидация гиповолемии) и оптимизация микроциркуляции с использованием инфузионной терапии** на фоне постоянного мониторинга, позволяющего своевременно подключать инотропные, а при необходимости, вазоактивные препараты; антигипоксическая терапия (поддержание адекватного газообмена) путем использования соответствующих режимов респираторной поддержки; снижение повреждающего действия тканевой гипоксии; * преимущественно за счет гемодилюции ** в разных странах приняты разл. схемы возмещения объема при ИТШ

продолжение антимедиаторная терапия, направленная на ↓ патологической активности цитокинов и БАВ, "гашение медиаторного взрыва"; купирование типичных расстройств метаболизма (коррекция метаболического ацидоза) и органных дисфункций, включая их замещение; антиоксиданты – берлитион, эспа-липон, ↑ дозы аскорб. к-ты; коррекция гемостаза (лечение ДВС-синдрома); детоксикация; антибактериальная терапия с учетом проведения фармакодинамических свойств используемых препаратов.

Инфузионная терапия Цели и основные задачи восстановление и поддержание гемодинамики посредством > ОЦК; увеличение преднагрузки; поддержание адекватного сердечного выброса; восстановление адекватной тканевой перфузии и доставки кислорода к тканям; восстановление нормального распределения жидкости между секторами организма - внутриклеточным, интерстициальным и сосудистым; нормализация метаболизма клеток; снижение концентрации цитокинового каскада и др. медиаторов и токсич. метаболитов с целью предотвращения активации каскадных систем, в т.ч. коагуляции; поддержание адекватного уровня КОД плазмы.

Необходимость достижения целевых значений следующих параметров ЦВД 8-12 мм рт. ст., среднее артериальное давление (САД) – > 65-75 мм рт. ст., диурез – 0,5 мл/кг∙ч, гематокрит – более 30%, сатурация центральной или смешанной венозной крови (ScvО2) не менее 70%*, ЧСС не менее 110 в мин.

Использование инфузионных сред При ИТШ стабилизация гемодинамики достигается болюсным (одномоментным) введением кристаллоидных р-ров в дозе 7-10 мл/кг м.т. в течение 20-30 мин 1000-1500 мл. Обязательно применение энергетического полиионного р-ра (типа раствора Лабори) с инсулином. Затем переходят на коллоидные инфузионные р-ры (гемодинамич. кровезаменит.) – 10-20 мл/кг за 30 мин (1:2 – 1:3)* ибо ИТШ всегда сопровожд. гипопротеинем., ↓ КОД плазмы и ↓ вязкости крови: препараты ГЭК, плазмозаменители растит. происхождения, медленно метаболизируются в просвете сосудов амилазой (венофундин, рефортан, инкуфол, стабизол); декстраны, длительно циркулирующих в крови и хорошо удерживающих воду (полиглюкин, реополиглюкин); препараты желатины (производные коллагена): не накапливаются в организме и быстро из него выводятся, преимущественно за счет клубочковой фильтрации (гелофузин, желатиноль и др.). * способствуют перемещению жидкости из интерстициального во внутрисосудистое пространство, т.е. уменьшают интерстициальный отек

Современные растворы ГЭК* (с максимально ↑ СММ) обладают определенными преимуществами используются в любом возрасте и стадии Ш.; быстро восполняют объем и долго циркулируют в сосуд. русле; редко оказывают побочные эффекты, связанные с влиянием на систему гемостаза; не оказывают неблагоприятного влияния на функцию почек. Кроме того, такие эффекты, как улучшение реологических свойств крови; снижение капиллярной утечки за счет ингибирования активации эндотелиоцитов и «запечатывающего» эффекта; снижение выброса ксантин-оксидазы после ишемии-реперфузии; ослабление СВР, вероятно, вследствие улучшения микроциркуляции со снижением активации эндотелиоцитов и повреждения эндотелия в целом *позволяют использовать их в качестве препаратов выбора при гиповолемии и шоке на фоне СВР, > уст. гол. мозга к гипоксии.

Гипертонические р-ры NaCl* По совокупности эффектов применение ГР в некот. степени аналогично использованию колл. р-ров : ↓ внутрисосудистого объема, гемодилюция, ↓ вязкости крови, ↑ венозн. возвр. (преднагрузки), ↑ СВ ↓ ОПСС и постнагрузки, улучшение периферич. микроциркуляции, ↓ работы сердца, ↓ отека тканей, N клет. функцию, непосредств. возд. на кл. мембрану. * используется 3-7,5% р-р

Объем инфузии В течение первого часа при Ш. I-II ст. необходимо ввести около 20-30 мл/кг, при III-IV ст. – 40 мл/кг и > В течение первых 6 ч для стабилизации состояния требуется не < 40-60 мл/кг (иногда 80-100) Общий объем жидкости в 1-ые сут. при ИТШ соответствует ФП* по номограмме Абердина (2,5-3 л) или неск. > его При ИТШ III-IV ст. общий объем жидкости д.б. уменьшен из-за имеющегося интерстиц. отека (ОЛ, ОГМ) и составл. 2/3-2/4 от ФП Использование дополнит. объема на интоксикац. потери допустимо лишь после стабилизации гемодинамики и при сохранении почасовой фильтрации * ФП – физиологическая потребность

Скорость инфузии Стартовая скорость на 1 этапе ИнфТ соответствует режиму регидр-ии и направлена на экстренную ликвидацию относит. гиповолемии I - II ст 20-30 мл/кг/час в течение 0,5-1 часа повтор при (-) III-IV ст 40 – // – – // – 1 часа положит. динамики у взрослых – 1,5 л за 0,5-1 час В последующ. 1-2 ч поддерж. доза 10 мл/кг/час В последующ. 6-8 ч скорость ↓ до скорости нормогидратации Общий объем жидкости за первые 2 этапа ИнфТ (8 ч) не должен > 50% от расчетного Оставшийся инфузионный объем распределяется равномерно до конца сут и определяет дальн. скорость в режиме ограничения 2/3 - ½ от скорости нормогидр-ции Диурез к концу сут должен составлять около ½ - 2/3 общего объема полученной жидкости

На 2-е сут скорость определяется гемодинам. наруш., сохраняющимся дефицитом ОЦП и наличием сопутствующих с-дромов, ограничивающих скорость На 2-е сут скорость определяется гемодинам. наруш., сохраняющимся дефицитом ОЦП и наличием сопутствующих с-дромов, ограничивающих скорость В некоторых случаях при наличиии олигурии для профилактики ОПН через 2-3 ч от начала адекватной ИнфТ возникает необходимость во введении лазикса (1-2 мг/кг) Если после использования лазикса на фоне стабилизации гемодинамики (АД сист 90 мм рт.ст., САД > 60-70 мм рт.ст.) сохраняется анурия, то дальн. ИнфТ проводится по программе ОПН

Альбумин обеспечивает 80% КОД в плазме; гипоальбуминемия является мощным концентрационно зависимым фактором риска осложнений; не доказано развитие осложнений в виде отека тканей и органов вследствие его проникновения в интерстиций при Ш; при критических состояниях по сравнению с р-рами кристаллоидов значительно ↓ частоту развития отека легких и уменьшает фракцию внутрилегочного шунтирования; оптимизирует вентиляционно-перфузионные отношения путем уменьшения объема внесосудистой воды в легких, стабилизации гемодинамики и модуляции оксидантного стресса и/или СВР (антиоксидант. и противовосп. качества); тем не менее основным показ. для использ. А остается гипопротеинемия (↓ о. белка < 35 г/л, А – < 20 г/л, КОД – < 18 мм рт.ст.); доза 5% р-ра А.: 20 мл/кг в теч. 30 мин-1 ч.

Вазопрессорная (вазоактивная) и инотропная терапия При (-) восстановления АД и тканевой перфузии подключают вазопрессорные агенты. При ↓ САД менее 65 мм рт.ст. (рассчит. как произведение сердечного выброса на ОПСС) требуется немедленное включение препаратов, ↑ сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Допамин и/или норадреналин (0,01-0,15 мкг/кг/мин САД и ОПСС >≈ на 50%) являются препаратами первоочередного выбора коррекции гипотензии у больных ИТШ. В случае низкого серд. выброса клиническое значение приобретают не только вазопрессорные, но и инотропные эффекты (они также приводят к купированию гемодинамических нарушений и к адекватному уровню тканевой перфузии): – допамин (в дозе до 10 мкг/кг/мин > АД прежде всего за счет > серд. выброса, выше доза приводит к артериальной вазоконстрикции); – добутамин (в дозе от 2,5 до 20 мкг/кг/мин) – препарат первого выбора для коррекции сниженной насосной функции сердца на фоне Ш.

Коррекция нарушений в системе микроциркуляции Реополиглюкин (по 400-800 мл/сут) Дипиридамол (курантил, персантин) в/в по 50-100 мг 2-3 р/д Реосорбилакт по 600-1000 мл (10-15 мл/кг м.т.) болюсно и повторно, сначала струйно, потом капельно Компламин в дозе 300-600 мг в/в капельно Латрен – комплексный препарат с усиленным микроциркуляторным действием (в/в кап., содержимое флакона 200 мл (100 мг) вводят в течение 90-180 мин.) улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, ингибирует ФДЭ; ↓ вязкость крови, вызывает дезагрегацию тромбоцитов, ↑ эластичность эритроцитов.

Дезинтоксикационная терапия 0,9% раствор NaCl Растворы Рингера-Локка, Рингера-лактата (р-р Гартмана), ацесоль, дисоль, хлосоль Гидратацию крови сочетают со стабилизацией плазменного обмена при помощи введения коллоидных р-ров. дезинтоксикационного д-ия (реосорбилакт, сорбилакт, ксилат, гекодез, желатиноль, реамберин и др.), а при наличии отчетливо выраженной гиповолемии – преимущественно препаратов волемического действия (альбумин, протеин, гекодез, реже полиглюкин и др.) Реамберин (сукцинат-содержащий инфузионный р-р) в/в кап. 400-800 мл/сут, не > 90 кап./мин Дезинтоксикационные р-ры (гемодез, неогемодез, глюконеодез, полидез): 5 мл/кг/сут (противопоказаны: шоки, пневмонии, ОГМ, ДН, нар. функц. почек)

Некоторые электролиты (в ммоль/л), входящие в состав инфузионных препаратов

Антигипоксическая и респираторная поддержка Основная цель интенсивной терапии ИТШ – оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления: перфторан, мафусол (р-ры переносчики О2), увеличивающие кислородную емкость крови и нормализующие кислородный режим организма и метаболизма. Антигипоксанты 1) > уст. к гипоксии (фурамат, янтарная к-та), 2) регуляторные преп. (цитохром С, лития оксибутират, милдронат), 3) реамберин. Для максимальной стимуляции дыхания и утилизации кислорода тканями рекомендуется сочетание реамберина* с метаболическими антигипоксантами.

Купирование ацидоза Для коррекции т. ацидоза в качестве стартового р-ра: 2 - 4 - 8,4% р-р натрия гидрокарбоната из расчета 1-2 ммоль/кг под контролем рН крови* Сода-буфер – средство для восстановления щелочного состояния крови и коррекции метаболического ацидоза. Р-р, доведенный до показателя рН 7,3-7,8, предупреждает скачкообразное ощелачивание и обеспечивает плавную коррекцию ацидоза при одноврем. > щелочных резервов крови. Препарат увеличивает также выделение из ор-ма ионов Na+ и Cl-, ↑ осмотический диурез, ощелачивает мочу и т.д. Вводится в/в капельно 3 мл 4,2%/кг∙час под контролем КЩР и водно-эл. баланса. * осторожно: в условиях алкалоза ухудшается кислородотранспортная функция крови из-за смещения кривой диссоциации Hb влево, что способствует накоплению Na на фоне ↓ перфузии почек. В результате этого возм. развитие истинного гиперосмол. с-дрома

Глюкокортикостероиды в условиях ИТШ Их эффективность связывают со следующими механизмами действия в условиях системного воспаления: активацией ингибитора ядерного фактора (IkB-a); торможение активности ядерного фактора (NF-kB) ведет к ↓ синтеза NO, а также к образованию провосп. цитокинов, циклооксигеназы и молекул адгезии; подавлением избыточного образования иммунных комплексов с эндотоксином и остановкой пускового механизма Ш.; исключительно мощным противовосп. д-ем, детоксицирующим возд. на эндотоксин, т.к. снижает избыточный синтез или чрезмерное действие ФНО, IL, лейкотриенов, брадикинина, ФАТ, нейтральных протеаз и др.;

продолжение положит. инотропным действием и отчетливым сосуд. эффектом, к-рый при малых дозах может усиливать действие катехоламинов, а при больших – оказывать адреноблокирующий эффект; нормализацией сердечного выброса ударного объема сердца и ОПСС; блокированием выделения гистамина, серотонина, ацетилхолина, кининов; стабилизацией кл. мембран, приводящая с одной стороны, к восстановлению нормальной проницаемости капилляров и утечки жидкости и альбумина из плазмы, а с другой – стабилизирует мембраны лизосом, тем самым ↓ вторичные медиаторные эффекты Ш.

продолжение стимуляцией акт. ферментов, обеспечивающих окислит. процессы, что способствует ↓ темпа накопления лактата и апоптоза; благоприятным влиянием на угнетенный глюконеогенез, к-рый привносит свою долю в дефицит энергообеспечения (правда, при этом усиливается катаболизм белков); < выраженности рассеянного ДВС за счет ↓ темпа поступления тканевых тромбопластинов и предупреждения обусловленного провосп. медиаторами нарастания адгезивности тромбоцитов. С лечебной целью больным ИТШ вначале вводят низкие дозы ГКС в/в болюсно в дозах, эквиватентных 90-120 мг преднизолона. Повторные введения осуществляют вместе с инфузионными р-рами с интерв. 6-8 ч. Доза гидрокортизона не должна > 300 мг/сут. Высокие дозы ГКС при ИТШ неэффективны и даже вредны.

Перечень показаний для использования больших доз ГКС в терапии ИТШ Начальная стадия Ш при одномоментном массивном поступлении инфекта в кровь (введение инфицированных трансфузионных сред). ИТШ в стадии декомпенсации при снижении сердечного выброса, распространенной вазоконстрикции, ДВС-синдроме в ст. гипокоагуляции, олигурии в сочетании с т. метабол. наруш. Введение ГКС д.б. осуществлено до применения насыщающих доз а/б препаратов. С заместительной целью: многоцентр. исслед.: гидрокортизон при Ш. ведет к ↓ длит. вазопрессорной терапии и < частоты ПОН.

Терапия, направленная на ограничение «медиаторного взрыва»* Подавление продукции ФНОα: ГКС; ингибиторы циклооксигеназы (индометацин, ибупрофен). Уменьшение системного протеолиза – ингибиторы протеолиза: гордокс одномоментно в/в медленно в дозе 200000-400000 ЕД, затем по 100000 ЕД каждые 2-3 ч в течение сут; контрикал – до 150000 ЕД/сут. Удаление свободных кислородных радикалов и продуктов ПОЛ с использованием препаратов антиоксидантов (scavenger – англ. уборщик): аскорбиновая кислота до 1 г/сут.; унитиол по 50-70 мкг/кг 2-3 р/сут. в сочетании с аскорбиновой кислотой; олифен по 140-280 мг/сут; димексид по 1 г/кг, особенно эффективен при сочетании ИТШ с о. РДСВ. Пентоксифиллин. НПВС (при этом высвобождается вазоконстриктор эндотелин, к-рый провоцирует легочную вазоконстрикцию или перераспределяет кровоток в др. ВО жизнеобеспечения). *от него зависит успех стабилизации гемодинамики и стабил. кислор. режима

Коррекция гемостаза В I фазе Ш вводят 10 тыс ЕД гепарина с целью предупреждения или купирования ДВС и развития микротромбоза. Повторные в/в инфузии осуществляют ч/з каждые 4-6 ч под контролем времени свертывания крови. Во II фазе Ш, в случаях ИТШ II-IV ст. целесообразно введение ингибиторов фибринолиза (ε-аминокапроновая к-та, амбен) и протеиназ (трасилол, контрикал, гордокс и др.). Их вводят в/в капельно, постоянно в сочетании с малыми дозами (2500-5000 ЕД) гепарина. Гепарин целесообразно применять со СЗП* (струйно 20 мл/кг за 1 ч., при необходимости – до 40), хотя отношение к СЗП в этом направлении пересматривается. Появление препаратов низкомол. гепарина (НМГ), особ. для в/в введен. (клексан Aventis, фраксипарин Sanofi), упростило проведение гепаринот. при СШ * свежезамороженная плазма

Этиотропная терапия При т. инфекционных заб., осложнившихся ИТШ, этиотропные ср-ва применяются одновр. с началом всего комплекса противошоковых мероприятий. А/б ср-ва особенно актуальны при заболеваниях с массивной бактериемией (менингококцемия, брюшной тиф, генерализ. ф. сибирской язвы и чумы), хотя непосредственным антитоксическим эффектом не обладают. Назначение стартовой (эмпирической) терапии является довольно серьезной и трудной проблемой. Препаратами выбора при ИТШ у больных сепсисом являются карбапенемы (имипенем, меронем).

продолжение ИТШ + ОПН: ЦП-III (цефртиаксон, цефоперазон) + аминогликозиды III (амикацин, нетилмицин); в случае анаэробной инфекции (абдоминальный, акушерский, урологический ИТШ) целесообразно назначать ЦП - IV (цефепим 2,0 г через 12 ч) + метронидазол (по 100 мл каждые 8 ч) или клиндамицин (1,0 г 4 р/сут); при сепсисе S. aureus (метициллиночувствительный или коагулазонегативный) – оксациллин (12 г/сут) + гентамицин (поражение клапанов сердца, ЦНС); при выделении метициллинорезистентных штаммов S. aureus – ванкомицин или линезолид, альтернативой этим антибиотикам является рифампицин;

продолжение при пневмококковой инфекции – ЦП - III, резерв – ванкомицин; неферментирующие микроорганизмы: Acinetobacter spp. – карбапенемы и цефоперазон-сульбактам; Pseudomonas spp. – цефтазидим + амикацин; внебольничная пневмония – ЦП - III + макролиды; нозокомиальная пневмония – развивается на фоне применения а/б широкого спектра действия; при ИВЛ более 5 сут – антипсевдомонадные антибиотики (цефоперазон, цефтазидим + аминогликозиды-III);

продолжение при генерализованных ф. сальмонеллеза ср-вами выбора являются Фх – ципрофлоксацин (цифран, ципробай) или офлоксацин (таривид); можно в сочетании с аминогликозидами и ЦП-III; при генерализ. ф. менингококковой инфекции бензилпенициллин 200-300 тыс ЕД/кг/сут, разовые дозы вводят через 4 ч, при в/м введении сут. дозу ↑ до 300-400; цефтриаксон 4 г однокр., цефотаксим 200 мг/кг (не > 12 г/сут); левомицетин, Фх-III; при ИТШ у б-ых лептоспирозом назначают пенициллин или левомицетин сукцинат.

Критерии выхода из шока Стабилизация гемодинамики: поддержание АД сист. у взрослых > 90 мм рт. ст., САД > 70 мм рт. ст., у детей на уровне, обеспечивающем минимально необходимый уровень органной перфузии без объемных нагрузок и/или вазопрессоров в течение 24 ч. При адекватной ИнфТ ИТШ I ст. удается ликвидировать в течение 6-8 ч, II – 12-24 ч, III – 48-72 ч. Средняя длит. ИнфТ при ИТШ составляет 2-3 сут.