Холера: современные аспекты презентация

Холера: современные аспекты Хомутянская Н.И.

Холера (cholera ): -антропонозная , острая кишечная, особо опасная, карантинная инфекция, преимущественно с эпидемическим и пандемическим распространением .

« Все холера виновата!» П. Федотов, 1848г.

Холера как карантинная инфекция

Актуальность Холера остается глобальной угрозой здоровью и жизни людей , часто сопровождает массовые стихийные бедствия. Эпидемия на о. Гаити в 2010 -11 гг. после землетрясения : 711 442 больных и 8 646 смертей, в Доминиканской Республике – 31 681б-х и 472 умер. В 2016г.- 510 сл. –Гаити ( ураган, наводнение).

Эпоха 7-ой пандемии холеры (с 1961г.-по настоящее время).

Актуальность холеры на Донбассе г.Мариуполь- эндемический очаг в Украине, где периодически регистрируются локальные вспышки холеры Эль-тор, - из морской воды и сточных вод выделяются холерные вибрионы. Июнь-август 2011г. - вспышка холеры в Мариуполе (33 больных и 24вибриононосителя) В Луганской области: 1975 г. - 7 сл. холеры в г.Кр.Луч, в т.ч. 3 детей ( завоз из Таганрога). В г. Луганске: 1986г. –1 местный случай (употребление воды из р. С. Донец во время купания) + 3 случая внутрибольничного заражения. В 1994г.-2 случая:1-завоз из Крыма ,2-ой -заражение при купании в р. Луганке (стоки от 1-го б- го). В водоёмах ежегодно обнаруживаются холерные вибрионы-НАГ не О1. .

Этиология Холерный вибрион (Vibrio cholerae)- относится к роду Vibrio семейства Vibrionaceae. 3 вида холерных вибрионов : V. cholerae биовар cholerae («классический») серогруппы O1 V. cholerae биовар el-tor серогруппы O1 V. cholerae серогруппы O139 (Бенгал)

V.cholerae

Антигены 1. О–антиген (полисахаридная часть ЛПС), термостабильный; по его специфичности выделяют 139 серогрупп, большинство непатогенные; О- антиген состоит из А, В, С компонентов, по сочетанию которых выделяют 3 серотипа : Огава(А, В), Инаба (А, С), Гикошима (А,В,С). 2. Н –антиген – жгутиковый , термолабильный, общий у всех возбудителей холеры. 3.Капсульный антиген (КА)- только у V. cholerae Bengal.

Факторы патогенности 1.Высокая подвижность вибриона( жгутики). 2.Адгезины и факторы колонизации, связанные с фимбриями. 3.Муциназа (разрушает муцин и открывает доступ к рецептору – ганглиозиду Gm1); 4.Нейраминидаза, протеазы, гемагглютинин, 5. Главный фактор патогенности – холероген ( экзотоксин, термолабильный энтеротоксин), сходный по строению и биологическому действию с LT-токсином эшерихий. 6.Эндотоксин- при разрушении вибрионов ( действует на ССС).

Вибрионы в пищевых продуктах, воде, почве, испражнениях выжива­ют от нескольких суток до нескольких недель, размножаются в сточных водах, водах бань и прачечных. Вибрионы в пищевых продуктах, воде, почве, испражнениях выжива­ют от нескольких суток до нескольких недель, размножаются в сточных водах, водах бань и прачечных. Низкие темпе­ратуры переносят хорошо. Vibrio eltor более устойчив к действию различных факторов. Очень чувствительны к кислотам. В растворе 1:10 000 HCl погибают в течение несколь­ких секунд. Чувствительны к высокой температу­ре: при 60°С погибают через 5 минут, при кипячении - немедленно. Быстро погибают при высушивании и действии света. Дезинфицирующие вещества в обычных концентрациях убивают их в течение нескольких минут.

Эколого-эпидемиологические предпосылки V.Cholerae – нормальный обитатель пресных и соленых водоемов, может находиться в воде или в организмах простейших и др. обитателей водоемов.

Эпидемиология Резервуар инфекции - вода открытых водоемов и их гидробионты( бассейны Черного, Азовского морей и др. водоемы). Источник инфекции-человек больной и вибриононосители. 1.Водный фактор : употребление некипяченой воды ,в т.ч . использование для бытовых целей, купание в открытых водоемах. 2.Пищевой фактор: сырые или термически недостаточно обработанные продукты: овощий, малосоленая, вяленая рыба, ), некипяченое молоко , инфицированное вибриононосителем. 3.Контактно-бытовой путь, в т.ч. при ритуальных обрядах. В г.Николаеве -97 б-х на поминках.

Преодоление защитного барьера соляной кислоты в желудке. МИД холерного вибриона 106-1011 микробных клеток. 1 - попадание холерного вибриона на слизистую тонкой кишки, размнаожение в щелочной среде, продуцирование холерогена, 2 – активация холерогеном аденилатциклазы мембран энтероцитов, 3 – усиленная трансформация АТФ в 3'-5-цАМФ и повышение проницаемости мембран энтероцитов для Na и H2O, 4 – усиление транссудации в просвет тонкой кишки воды и электролитов Na, Ka, Cl, HСО3. 5-блокирование натриевого насоса, резкое уменьшение реабсорбции изотонической жидкости, 6-развитие изотонической дегидратации (с 1л испражнений теряется 5 г NaCL, 4 г NaHСО3,1 г KCL , адекватный р-р Трисоль для лечения).

7 - Уменьшение ОЦК - падение АД и  выключение части капилляров, перераспределение крови, развитие 7 - Уменьшение ОЦК - падение АД и  выключение части капилляров, перераспределение крови, развитие циркуляторной гипоксии . В условиях сгущения крови и недостаточного кровоснабжения мышцы сердца возникает его перегрузка , что может послужить причиной остановки сердца. 8.- нарушение микроциркуляции . 9.Нарушение насыщения О2 крови в альвеолах (гипоксическая гипоксия) и нарушение связывания кислорода тканями (гистотоксическая гипоксия)- развитие ОДН. 10.метаболический ацидоз, 11. гипокалиемия: острая сердечная недостаточность, парез кишечника, судороги мышц 12. острая почечная недостаточность, 13. гиповолемический шок(ПОН, ОНГМ и др.). Несмотря на сгущение крови и спазм периферических сосудов, тромбоз не характерен, так как содержание гепарина и фибринолизина повышено.

Патоморфология

Классификация МКБ-10 А00.0 Холера ,вызванная Vibrio cholerae О1 biovar cholerae А00.1 Холера,вызванная Vibrio cholerae O1 biovar El-Tor A00.2 Холера неуточненная , в т.ч. V. cholerae О 139

Клиническая классификация Клинические формы Типичная: Энтерит Гастроэнтерит Алгид Атипичная: Молниеносная (фульминантная) Сухая Геморрагическая Стертая

Клиника Типичная форма. Инкубационный период-от нескольких часов до 5 дней. Внезапное начало с появления поноса (без боли в животе, без повышения температуры тела), а потом присоединяется фонтанирующая рвота (без тошноты) с желчью (сhole rheа). Диарея: безболезненные частые водянистые испражнения от 5 до 30 раз в сутки по 200-300 мл/раз, при тяжелом течении до 1-1,5 л/раз, резкая слабость . Характер испражнений и рвотных масс напоминает «рисовый отвар» - без запаха или имеет запах тертого картофеля, сырой рыбы.

Признаки обезвоживания: жажда. сухость слизистых оболочек , снижение тургора кожи(рука прачки), заостренные черты лица (лицо Гиппократа), цианоз, осиплость голоса ,запавший живот, гипотония, тахикардия, нитевидный пульс, резкая слабость, прострация, ступор, кома. Олигурия( 200-500мл/сут.). Анурия (до 100 мл/сут.) Судороги икроножных мышц, диафрагмы (икота, затрудненное дыхание). Мышечная слабость. Нарушение перистальтики вплоть до пареза кишечника (прекращение испражнений). Гипокалиемия (вплоть до остановки сердца в систоле!)

I степень обезвоживания (легкое течение) Понос длится 1-2 суток, рвоты нет. Испражнения несколько раз в сутки, густые, сначала каловые, потом водянистые, мутные, белые, с хлопьями. В случае прогрессирования болезни возникает рвота, частота испражнений достигает 10 раз в сутки и больше, они приобретают вид «рисового отвара». Кожа влажная, тургор нормальный. Слабость выражена умеренно. Диурез не снижен.

II степень обезвоживания (средняя степень тяжести) Испражнения водянистые , обильные, частота 10-20 раз в сутки, присоединяется многократная рвота. Отмечается сухость кожи, языка, слизистых оболочек, цианоз губ и акроцианоз, сиплый или хриплый голос. Тургор кожи снижается, кожная складка расправляется медленно. Нарастает мышечная слабость, появляются кратковременные клонические судороги икроножных мышц, ступней, кистей, передней брюшной стенки. Пульс учащается, АД снижается, уменьшается диурез .

III степень дегидратации: (тяжелое течение, ГШ компенсир. Выражены признаки эксикоза, потеря жидкости составляет 1-1,5 л за один акт дефекации, клинические признаки дегидратационного шока. Кожа сухая, на слизистых оболочках трещины, черты лица заостряются, глаза западают (симптом «очков»). Голос сиплый, вплоть до афонии. Тургор тканей значительно снижен. Кожа морщинистая, сухая, складка не расправляется («руки прачки»). Характерны клонические и тонические судороги мышц конечностей.

IV степень дегидратации - декомпенсированный гиповолемический шок. Рвота и понос из-за пареза кишечника прекращаются, но могут возникать вновь при проведениии регидратации. IV степень дегидратации - декомпенсированный гиповолемический шок. Рвота и понос из-за пареза кишечника прекращаются, но могут возникать вновь при проведениии регидратации. Температуры тела 35 °С и ниже, кожные покровы холодные, покрыты липким потом, тотальный цианоз, кожа морщинистая ,"руки прачки«. Черты лица заострены, симптом «темных очков», глазные яблоки глубоко запавшие, повернуты кверху («симптом заходящего солнца"). Склеры тусклые, на лице больного выражение страдания, мольба о помощи — facies cholera . Афония . Язык сухой, живот запавший, во время судорог болезненный при пальпации, анурия.

Кожа легко собирается в складки, которые не разглаживаются. Пульс нитевидный, почти не прощупывается. Артериальное давление падает до 0. Тоны сердца глухие. Нарастает одышка до 50-60 дыханий в 1мин. Судороги захватывают все группы мышц. Больные находятся в состоянии прострации, с последующим переходом в сопор и кому.

Особенности холеры у детей Тяжёлое течение Раннее развитие и выраженность дегидратации Чаще развивается нарушение ЦНС: заторможенность, ступор и кома. Чаще наблюдаются ранние судороги. Повышенная склонность к гипокалиемии, потеря Ка превалирует, чем у взрослых. Повышение температуры тела характерно. Степени дегидратации у детей : 1 степень — потеря 3-5%(легкая);2 степень — 6-9% (средней тяжести ) 3 степень — 10 и более % (тяжелая, ГШ)

Осложнения

Сбор эпиданамнеза Необходимо собрать следующие сведения: 1. Место пребывания больного в течение последних 5 суток (когда, куда выезжал, где был). 2. О лицах, которые приезжали к больному в течение последних 5 суток (откуда, когда). 3. О пользовании больным воды поверхностных водоемов в течение последних 5 суток ( название водоема, место, когда, характер использования воды). 4. «Пищевой» анамнез ( перечень продуктов в течении 5 дней). 5. О состоянии здоровья лиц, бывших в непосредственном контакте с больным или подвергавшихся одинаковому риску заражения 6. Об употреблении АБП до госпитализации больного (когда, какие, доза, длительность приема). 7. Если больной выявлен на амбулаторном приеме - выясняем весь его маршрут передвижения по поликлинике (где ходил, в какие кабинеты заходил, пользовался ли туалетом).

Лабораторные методы диагностики 1 - Бактериологические исследования испражнений , рвотных масс( 1% пептонная вода). 2.Серологические исследования: РА, РНГА, ИФА, определение титра вибриоцидных антител(парные сыворотки). 3 - Ускоренные методы: иммобилизация и микроагглютинация вибрионов О-сывороткой, иммунофлюоресцентный метод 4 - Клинический анализ крови: эритроцитоз, повышение гемоглобина, лейкоцитоз, высокий гематокрит (0,55- 0,65), повышенная плотность плазмы крови (1030 и более). 5 - Биохимический анализ крови (электролиты)

Основные направления терапии :

Методы лечения

ОРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ Регидратацию начинают немедленно при подозрении на холеру. При обезвоживании 1-й ст. ограничиваются проведением только оральной регидратации. Наибольший эффект наблюдается при скорости введения ОРР 1,0-1,5 л/ч. При дегидратации 2-3-4-й степени - оральную регидратацию проводят наряду с инфузионной терапией. Для раннего начала регидратационной терапии участковые, семейные врачи, врачи КИЗ должны быть укомплектованы навесками солей- регидрона, цитроглюкосалана и т.д. В домашних условиях в первые часы используется сахарно-солевой раствор до получения стандартных препаратов: 2 столовые ложки глюкозы, 0,5 чайной ложки поваренной соли, 0,5 чайной ложки бикарбоната натрия и 1/4 ложки хлорида калия на 1 л кипяченой воды.

ОРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ Используют:раствор ВОЗ, регидрон, глюкосолан. Состав регидрона:• натрия хлорид 3,5 г; натрия цитрат 2,9г; калия хлорид 2,5г; • безводная глюкоза 10г на 1л кипяч.воды,, осмолярность-250 мосмоль/л . ОРР принимать каждые 3-5 мин по 150-300 мл и более. .

Этапы оральной регидратации Первый этап : 4 часа для восстановления V потерь жидкости: легкая ст.- 30-50 мл.на/кг массы тела, средняя ст.-60-100 мл/кг. Расчет объема ОРР по формуле: V (мл/час) = М (кг) х % потери массы тела х 1,66 . Второй этап – 4-6 часов восполнение потерь за предыдущие - 4-6 часов. Четкий учет потерь жидкости и коррективы V ОРР!. Глюкозо-солевые растворы дают больному пить в объеме 100-200 мл после каждого испражнения или 10 мл/кг массы + 500 мл на физиологические потреб..

Инфузионная терапия Используют растворы для взрослых: трисоль (стартовый), квартасоль, ацесоль, хлосоль, дисоль( при гиперкалиемии). Первый этап: растворы вводят в/в , подогретые до 38 С со скоростью : при II ст. 40-50 мл/мин, при III—IV ст. -100--120 мл/мин (струйно ) посредством катетеров, введенных в периферические вены (венесекция) или центральные вены (подключичная пункция). Первые 2-4 л раствора вводят в течение 30 мин с скоростью 100-120 мл/мин, затем 50-75 мл/мин в течение 1 часа, а через 1,5-2 часа скорость введения уменьшают до 5—10 мл в мин.

II этап ИТ — компенсация продолжающихся потерь. II этап ИТ — компенсация продолжающихся потерь. Потерю жидкости с испражнениями и рвотными массами учитывают каждые 2 часа. Регидратацию продолжают растворами со скоростью 5-10 мл в минуту. Внутривенное введение одного из солевых растворов должно продолжаться беспрерывно несколько суток. Общий V вводимого раствора за 3-5 дней лечения при обезвоживании III—IV степени обычно составляет несколько десятков литров. В нашей практике Vпри алгиде за 3 сут. составил 56л. Опасность гипергидратации.. Противопоказаны : прессорные амины (адреналин, мезатон и др.), глюкокортикоиды , противосудорожные.

Эпизоды проведения регидратации во время учения в пгт.Белокуракино и г. Стаханове .

Этиотропная терапия: Антибиотики при холере назначают после первого этапа регидратации и после забора материала для бактериологического исследования. доксициклин 0,1х 2раза/сут 5 дней - эритромицин 0,25 -0,3 г х 4 раза/сут 5 дней - фуразолидон 0,1-0,15 г х 4 раза/сут 5 дней - ципрофлоксацин 0,5 х 2 раза/сут. 5 дней -азитромицин ,триметоприм/сульфометок сазол, хлорамфеникол.

Этиотропная терапия +энтеросорбция ( энтеросгель, белый уголь и др.) При нарушении глотания и неукротимой рвоте - антибиотики вводят парентерально: левомицетина сукцинат в/м или в/в - старше 1 года - 50 мг/кг/сут ципрофлоксацин в/в кап. 200 мг х 2 раза/сут через 12 ч.

Алгоритм действий врача при выявлении больного с подозрением на холеру: 1 - Немедленное оповещение руководителя ЛПУ и департамента СЭС. 2 - Принять меры по самозащите от заражения (индивидуальные средства, текущая дезинфекция, личная гигиена). 3 - Изоляция больного до приезда бригады скорой помощи 4 - Организация сбора испражнений и рвотных масс, исключая попадание в канализационную сеть 5 - Проведение пероральной регидратации глюкозо-солевыми растворами и обильное питье (кипяченая вода, чай). 6 - Согревание больного (грелки ). 7 - Уточнение эпиданамнеза и составление списка контактных лиц до приезда эпидбригады 8 - Подготовка больного к госпитализации, оформление медицинской документации, экстренного извещения, направления на госпитализацию. 9 - Санитарно-просветительная беседа в очаге 10 - Экстренная профилактика врача (антибиотик)

Экстренная антибиотикопрофилактика