Флеботромбозы: диагностика, лечение презентация

ФЛЕБОТРОМБОЗЫ НА УРОВНЕ ВРАЧА ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА У НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ к.м.н. Ш.М.Мутаев

Частота возникновения тромбозов и ТЭЛА В общей популяции ежегодно фиксируют 50—70 новых случаев заболевания на 100 000 населения В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 000 населения в год). Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35—40 на 100 000 человек.

Тромбозы у неврологических больных При отсутствии профилактических мероприятий более чем у 75% пациентов с инсультом развиваются тромбозы глубоких вен или усугубляется тяжесть тромбозов, имевших место у больных в преморбидном состоянии. ТЭЛА как исход венозных тромбозов служит причиной летальных исходов у 25% пациентов с инсультом

Факторы риска тромбозов у неврологических больных

Диагностика тромбоза глубоких вен (ТГВ) насколько сложная, настолько и важная задача. С одной стороны, частое отсутствие убедительных клинических и дифференциально-диагностических признаков затрудняет первичное распознавание заболевания, с другой стороны, нелеченный ТГВ может приводить к фатальной легочной эмболии (ЛЭ) и, напротив, необоснованное применение антикоагулянтов вызывает риск кровотечений.

Клиническое подозрение на тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей – одна из частых ситуаций в практике врача первичного звена медицинской помощи. Большинство таких пациентов направляются на дополнительные диагностические исследования для подтверждения или исключения диагноза ТГВ или легочной эмболии (ЛЭ). Однако, по имеющимся данным, в 80–90% случаев ТГВ не подтверждается, и, тем самым, затраты оказываются неоправданными.

Данные по приемному отделению по пациентам госпитализированным с диагнозом тромбоз по каналу СМП(967 чел)

Алгоритм диагностики

Методы исследования Клинические методы исследования Лабораторная диагностика (определение Д-димера) Ультразвуковое ангиосканирование вен РКТ илиокаваграфия

Правило Уэллса для диагностики ТГВ (Wells P.S., Anderson D.R., Bormanis J., et al. Value assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. The Lancet. 1997;351:1795-8.)

Правило Уэллса по клинической вероятности тромбоза (P.S.Wells et al. 1997). I группа (при сумме 0 баллов)- низкий риск вероятности. II группа (при сумме 1-2 балла)- промежуточный риск вероятности. III группа (при сумме 3 баллов и более) – высокий риск вероятности.

Соотношение частоты различных клинических признаков тромботического поражения вен нижних конечностей

Восходящий тромбофлебит БПВ. Визуально определяется гиперемия, отек по ходу БПВ, распространяющийся с голени на бедро.

Симптом Хомаса

Дифференциальный диагноз Артрит Ассиметричный периферический отек, вторично при заболеваниях печени, почечной недостаточности, нефротическом синдроме Лимфангит Внешнее сдавление подвздошных вен, вторично при опухолях, абсцессах Гематома Травматический отек Лимфедема Разрыв кисты Бейкера

- Чувствительность и отрицательная прогностическая ценность D-димера высокие(92-100%), а специфичность низкая(55 - 60%). - Положительный тест D-димера, не всегда подтверждает диагноз тромбоза глубоких вен. .

Ложноположительные результаты: - Онкологические заболевания - Инфекционные заболевания - Активные воспалительные процессы - Болезни печени - Ишемическая болезнь - Операции и травмы - Возраст старше 80 лет. - Беременность. - Инфаркт миокарда. - ДВС – синдром.

Ультразвуковое ангиосканирование вен

Ультразвуковое ангиосканирование вен

Неэмболоопасный (окклюзионный) тромбоз ЗББВ. При УЗАС определяется отсутствие кровотока в ЗББВ, вена не сжимаема, содержит гомогенные гиперэхогенные массы.

Неэмболоопасный (пристеночный) тромбоз н/3 поверхностной бедренной вены.

Эмболоопасный (флотирующий) тромб бедренной вены

Duplex ultrasound, clinical score, thrombotic risk, and D-dimer testing for evidence based diagnosis and management of deep vein thrombosis and alternative diagnoses in the primary care setting and outpatient ward. Duplex ultrasound, clinical score, thrombotic risk, and D-dimer testing for evidence based diagnosis and management of deep vein thrombosis and alternative diagnoses in the primary care setting and outpatient ward. Michiels JJ, Moosdorff W, Maasland H, Michiels JM, Lao MU, Neumann HA, Dulicek P, Stvrtinova V, Barth J, Palareti G. Int Angiol. 2014 Feb;33(1):1-19. PubMed PMID: 24452081. http://www.minervamedica.it/en/journals/international-angiology/article.php?cod=R34Y2014N01A0001

Тактика лечения тромбоза вен на уровне поликлиники

Критерии безопасного лечения тромбоза в амбулаторных условиях Геморрагический инсульт в анамнезе Гематурия или недавнее желудочно- кишечное кровотечение. Уровень Hb менее 80 г/л или тромбоцитопения по данным лабораторных исследований. Травма в предшествующие 2 нед. Хирургические вмешательства в предшествующие 2 нед. Тяжелая неконтролируемая АГ(систолическое АД более 180 мм.рт.ст или диастолическое АД более 110 мм.рт.ст.). Уровень сывороточного креатинина более 200 мкмоль/л. Печеночная недостаточность. Невозможность проведения в амбулаторных условиях 5-дневного курса п/к инъекций. Низкая потенциальная приверженность больного лечению.

Алгоритм лечебной тактики тромбозе подкожных вен

Алгоритм лечебной тактики при неэмболоопасном тромбозе в системе нижней полой вены и в амбулаторных условиях.

Длительность лечения антикоагулянтами после эпизода ТГВ нижних конечностей

При наличии клинической симптоматики выявить ТГВ можно с помощью неинвазивных методов; лучшим из них в настоящее время считается УЗАС, в ходе которого определяется характер тромбоза. Однако если результаты применения неинвазивных методов неоднозначны или противоречат данным клинического обследования, следует рассмотреть вопрос о проведении флебографии. В этом обзоре мы представили алгоритмы диагностики ТГВ и диагностические критерии ТГВ для отдельных популяций больных. Наши рекомендации основаны на имеющихся в настоящее время данных, по мере появления новой информации они потребуют пересмотра.