Фульминантные и тяжелые формы вирусных гепатитов, печеночная кома и принципы их терапии. Семинар Горячева Лариса Георгиев презентация

Фульминантные и тяжелые формы вирусных гепатитов, печеночная кома и принципы их терапии. Семинар Горячева Лариса Георгиевна Д.м.н., доцент кафедры инфекционных заболеваний у детей СПбГПМА 2011г.

Основные причины острой печеночной недостаточности Вирусные гепатиты ( 2/3 всех больных ОПН, из них 60-65: ОГ В и D) Другие инфекционные заболевания (лептоспироз, желтая лихорадка и другие). Токсические гепатиты (о.алкогольный гепатит, хлорированные углеводороды, фосфор, грибы) Лекарственные гепатиты (парацетамол, фторотан, аминазин, туберкулостатики и др.) Митохондриальные болезни(с-мы Рея, Шихана) Ишемия (с-м Бадда-Киари, длительного сдавливания, хирургический шок) Редкие причины (инфильтрация злокач.опухолями, сепсис, гипертермия)

Печеночная энцефалопатия - это нарушения функции мозга, возникающее вследствие печеночной недостаточности, хронических заболеваний печени или порто-системного шунтирования крови, включающая: Печеночная энцефалопатия - это нарушения функции мозга, возникающее вследствие печеночной недостаточности, хронических заболеваний печени или порто-системного шунтирования крови, включающая: метаболическую энцефалопатию отек мозга структурные изменения в мозге Печеночная кома – клинический синдром при тяжелых формах гепатита, приводящий к массивному некрозу паренхимы печени и характеризующийся нарушением ее функции и расстройством сознания

Патогенез ПЭ остается мало изученным и является предметом дискуссии. Наиболее распространены три теории:

Теория токсического действия аммиака Теория токсического действия аммиака При ПЭ резко снижается скорость метаболизма аммиака и др.токсинов. Неоинизированный аммиак легко проникает через ГЭБ, клеточные мембраны нейронов и митохондрий, в последних образуется глутамин. Усиленный синтез которого вызывает осмотический отек мозга. Кроме того снижается скорость окисления глюкозы и образования АТФ, что приводит к энергетическому голоданию клеток мозга. Теория ложных нейротрансмиттеров Усиленный катаболизм белка и повышенное использование аминокислот с разветвленной цепью сопровождается поступлением в кровь ароматических аминокисло (фенилаланина, тирозина, триптофана и др.), метаболизм которых в норме осуществляется в печени Повышенное поступление аминокислот в мозг вызывает угнетение нервной системы, истощение ГМ и развитие ПЭ Теория нарушения гамма-аминомаслянной кислоты ГАМК – основной тормозной нейромедиатор ЦНС, который синтезируется бактериями кишечника, поступает в портальный кровоток и метаболизируется в печени. При ПН концентрация ГАМК резко возрастает, что усугубляет тормозные процессы в головном мозгу

Роль нейротоксинов в развитии печеночной энцефалопатии

Схема патогенеза печеночной энцефалопатии

Печеночная энцфалопатия сопровождается: Коагулопатией (блокадой синтеза факторов свертывания, повышением активности протеолиза и фибринолиза); Метаболическими расстройствами (резким уменьшением уровня прекалликреина и ингибиторов протеолитических ферментов), приводящими к нарушению всех видов обмена веществ и накоплению низкомолекулярных жирных кислот, аммиака, фенилаланина, тирозина и их токсических метаболитов; Развитием сердечно–сосудистой, дыхательной, почечной недостаточности и других системных нарушений, связаных с циркуляторными повреждениями. Селективной индукцией глюкуронилтрансфераз, снижением продукции глюкуроновой кислоты и стимуляцией ацетилирования, посредством увеличения концентрации ацетил Ко – А в ткани печени .

Стадии острой печеночной недостаточности

Шкала Глазго для оценки степени угнетения сознания

Принципы терапии печеночной недостаточности Устранение разрешающих факторов (при экзогенных комах -остановка кровотечения, ликвидация анемии, нормализ.электролитов, элиминац.алкоголя и др.) Диетические мероприятия Ограничения поступления белка с пищей при ПЭ-I до 40г/сутки, ПЭ-II –до 30г/сутки, ПЭ-III-IV –20г/с Кормление ч/з нозогастральный зонд. Парентеральное питание применяется только у больных с отсутствием сознания. Длительное ограничений белке не применяется, т.к. ведет к катаболизму белков. После выхода из комы количество белка увеличивают на 3-10г каждые 3 дня до уровня соотношения Б:Ж:У на 1 кг массы тела 1,5:1,3:9-10 г Санация кишечника Очистительные клизмы, сорбенты, слабительные, антибиотики Медикаментозная терапия

Сорбенты Энтеросорбенты (акт.уголь, смекта, полифепан, энтеросгель) Абсорбенты (холестирамин, билигнин) Зостерин ультра 30%. 60% Фильтрум, Лактофильтрум

Задачи медикаментозной терапии: Поддержание основных жизненно важных функций Ускорение выведение из организма токсических продуктов межуточного обмена Снижение степени гипераммониемии Уменьшение некробиотических, эксудативных процессов в печени Стимуляция гликогенеза Уменьшение тормозных процессов в ЦНС

С целью профилактика гипоксии и и улучшения оксигенации печени и мозга: С целью профилактика гипоксии и и улучшения оксигенации печени и мозга: Частые ингаляции увлажненного кислорода ГБО При первых признаках нарушения дыхания перевод на ИВЛ

Дезинтоксикационная терапия Управляемая гемодилюция Эфферентная терапия Инфузионная терапия – объем - физ.потребность ребенка Взрослые – 2-4 л/сутки

Инфузионные растворы и аминокислотные смеси Глюкоза 5% Реамберин 1,5% (соль янтарной к-ты, NaCl, KCl, MgCl2) – 10 мл/кг Гепасол А (аминокислоты, электролиты, витамины, яблочная кислота) – 10-15мг/кг, медленно 40кап/мин Аминостерил-Н, Аминостерил-Нер – 3-25мл/кг Аминопед – 10-20мг/кг

Плазма и препараты крови Дезинтоксикация Замещение плазменных белков (свежезамороженная плазма – факторы свертывания- 10-15мл/кг) Противоотечный эффект Альбумин сывороточный

Препараты, уменьшающие гипераммониемию Уменьшающие образование аммиака в кишечнике Усиливающие обезвреживание аммиака в печени – (Орнитин-аспарат - Гепа-мерц, орницетил, L-аргинин, Глютаминовая кислота)

Лактулоза (Дюфалак, Нормаза)– снижает рН содержимого кишечника и активирует перистальтику; уменьшает образование азотсодержащих токсических веществ в проксимальном отделе толстого кишечника и их абсорбцию в системный кровоток. Доза дюфалака – при ОПН – до 50 мл/сут.

Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации Очистительные клизмы, слабительные (Лактулоза -Дюфалак, Нормаза) Антибактериальная терапия – (неомицин, метронидазол, ципрофлоксацин, ванкомицин –в/в кап. детям 40мг/кг/сутки, взрослым 500мг 4раза/сутки или 1г 2 раза/сутки, рифаксимин – до 12 лет 20-30мг/кг/сутки, разовая доза 2-6 лет 200-300мг, 6-12лл. – 100-200мг,>12 лет 10-15мг/кг/сутки, разовая 200-600мг, паромомицин -10-20мг/кг/сутки за 2-3 введения)

ГЕПА-МЕРЦ (L-орнитин-L-аспартат) Обезвреживание аммиака Орнитин - стимулирует синтез мочевины за счет активации ферментов: - карбамилфосфатсинтетазы - орнитинкарбамилтрансферазы Аспартат - стимулирует синтез глютамина - активатор синтеза глютамина - субстрат для образования глютамина Доза – 5 г/амп (в/в), гранулят 3 г/пакет

Глюкокортикостероиды Стабилизация клеточных мембран Дезинтоксикация Противоотечное действие Противовоспалительное действие Иммуносупрессия и др. Преднизолон - 7-10мг/кг/сутки Гидрокортизон – 10-20мг/кг/сутки

Ингибиторы протеиназ Тяжелая форма острого гепатита Тяжелое обострение хронического гепатита Ранние стадии ОПН контрикал – 1-2тыс.ЕД/кг гордокс – 5тысЕД/кг

Геморрагический синдром Купирование интоксикации Заместительная терапия (восполнение дефицита факторов свертывания) Дицинон (12,5% -0,3мл/год ж./сутки) Дезагреганты – курантил, трентал

Отечно-асцитический синдром Диуретические средства Белковые препараты

Клинические примеры печеночной недостаточности

Пример 1: Больная Татьяна К.12 лет  Пример 1: Больная Татьяна К.12 лет  Анамнез болезни: 10.07.03 девочка пожаловалась на боли в животе. После дачи спазмолитиков (но-шпы) боли прекратились. К врачу не обращались. 17.07. мать заметила желтушность склер и кожи, 18.07 отмечалась темная моча. Ребенок осмотрен участковым врачом и госпитализирован с диагнозом «Вирусный гепатит А». Эпид.анамнез: Контакт с больными острым вирусным гепатитом не установлен, но мать - больная ХГС, а у отца – ХГВ. В январе-феврале 2003г. девочка лечила зубы у стоматолога.  При поступлении 18.07.03 в ДИБ №3: Состояние средней тяжести, ближе к удовлетворительному. Симптомы интоксикации не выражены. Тошноты и рвот нет, температура нормальная, аппетит сохранен. На вопросы девочка отвечает охотно, жалоб не предъявляет. При осмотре отмечается выраженная желтушность кожи и склер. Катаральных явлений нет, слизистые полости рта влажные чистые, желтушные, язык обложен у корня беловатым налетом. Границы сердца не расширены, тоны ритмичные ясные, шума нет ЧСС 86 уд.в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, доступный глубокой пальпации, безболезненный, печень выступает из-под реберной дуги на 1,5-2 см по парастернальной линии за счет левой доли, по среднеключичной и передней подмышечной линии (правя доля) - у края реберной дуги. Моча темная, стул обесцвечен. 

Данные лабораторного обследования больной К. при поступлении 18.07.2003г. Б/химические показатели: Клинический анализ крови: АлАТ - 1062ед/л (17,0ммоль/ч.л) Эритроциты - 4,6х1012/л АсАТ - 845ед/л (13,0ммоль/ч.л) Гемоглобин - 150 г/л Билир. общий -133мкмоль/л Цв.показатель - 0,98 Билир. прямой - 78мкмоль/л Лейкоциты - 6,5х109 /л Протромбин - 82% Палочкоядерн. - 2% Сегментоядерн. - 61% Общий анализ мочи: Эозинофилы - 2 % Уд.вес - 1008 Базофилы - 1% Реакция - кислая Лимфоциты - 27% Белок (-), сахар (-) Моноциты - 8% Лейкоц. – 2-4 в поле зрения СОЭ - 5 мм/час

Данные лабораторного обследования б-ной Т.К.12 лет, 18-25 июля HBsAg - отриц HCV-АВ - отриц HAV IgM - отриц HBeAg - отриц РНГА с : шигел.а/г – отриц. псевдотуб.а/г – отриц.

В течение 10 дней заболевание протекало обычно. Показатели трансаминаз имели тенденцию к снижению. Уровень протромбина был высоким 82-76%. Никаких данных, указывающих на возможность развития осложнений или неблагоприятный прогноз, не было. В течение 10 дней заболевание протекало обычно. Показатели трансаминаз имели тенденцию к снижению. Уровень протромбина был высоким 82-76%. Никаких данных, указывающих на возможность развития осложнений или неблагоприятный прогноз, не было. С 26.07 стала нарастать желтуха, билирубин 28.07- 460мкмоль/л, АЛТ 2000ед/л, а протромбин 30%, что указывало на тяжелое течение гепатита. Особенностью его было отсутствие интоксикации (минимальная интоксикация бывает лишь при холестатических формах, но уровень АЛТпри них, как правило, в пределах 3-8 N, а здесь цитолиз выраженый – АЛТ > 40 N). В лечение добавлена инфузионная терапия. 4.08 проведен консилиум - назначено дополнительное обследование инструментальное и вирусологическое (повторно определялись маркеры вирусов в ИФА и ПЦР, включая герпетическую группы). Обнаружены лишь anti-HSV 1 IgG в средних титрах, которые нельзя связать с этиологией столь тяжелого гепатита. Маркеры АИГтакже не убедительны: гамма-глобулины 24%, СОЭ 3-15 мм/час. ЦИК -85 ед. (N до 110). АНА - 1,4 ед.(N - 1,1).

Т.о. данные инструментального обследования свидетельствовали об отсутствии опухолевого процесса в брюшной полости. И УЗИ, и КТ указывало на диффузный процесс, уплотнение паренхимы печени без увеличения ее размеров и небольшие изменения в желчном пузыре. Т.о. данные инструментального обследования свидетельствовали об отсутствии опухолевого процесса в брюшной полости. И УЗИ, и КТ указывало на диффузный процесс, уплотнение паренхимы печени без увеличения ее размеров и небольшие изменения в желчном пузыре. Была изменена тактика терапии – назначены инфузии плазмы, альбумина, ГК. (вопрос целесообразности ГК при тяжелой форме ОГ остается дискутабельным). В данном случае отмечалась некоторая стабилизация показателей, а после их отмены (11-13.07) регистрировалось увеличение размеров печени до 5-6см и нарастание билирубина. Но самочувствие ребенка оставалось удовлетворительным, признаков энцефалопатии не отмечалось. Она оставалась активной, аппетит не снижался,беспокоил только зуд. 13.08 – это переломный день в течении болезни.

Данные лабораторного обследования б-ной Т.К.12 лет

13.08. - С утра состояние тяжелое, но самочувствие ближе к удовлетворительному Активная, хорошо ест и пьет (до обеда выпила 1,5 л). Охотно и адекватно отвечает на вопросы. Проведенная утром проба «подчерка» не выявила его изменения и тремора рук. Кожа с зеленоватым, а волосы с фиолетовым оттенком. Выраженный зуд кожи. ССС – учащение пульса до 94 в мин. Тоны ритмичные. Живот мягкий, умеренная болезненность в правом подреберье, печень выступает из-под реберной дуги на +5 - +6 - +3см, селезенка не увеличена. Вечером отмечена шаткая походка.21ч.40м. Температура 38,5, головная боль, головокружение. Ночью небольшое носовое кровотечение. 14.08. - утром температура нормальная, но девочка вялая, на вопросы отвечает медленно, быстрая истощаемость внимания при общении. ЧСС 82 в мин., Живот мягкий сохраняется умеренная болезненность, печень сократилась до 1-2см из-под края реберной дуги. В течение дня сонлива, в 16час. появилось возбуждение в виде повышенной разговорчивости, подергивания в мышцах ног. В дальнейшем отмечалась мышечная гипотония. Сознание быстро становилось спутанным. Но АД оставалось нормальным 120/75. Кровоточивости из мест инъекций не было, констатирована – Прекома. 15.08 Сознание спутанное, на вопросы отвечает невнятно. Пастозность тканей лица, рук, периодические судорожные подергивания в ногах. Тоны сердца приглушены, ЧСС 108 в мин. Живот вздут, печень 2-2,5 см до 3см, тестоватой (дряблой) консистенции. Край закруглен. Селезенка (-). Для проведения плазмафереза переведена в ДИБ № 5 в состоянии Прекомы.

16.08 Сознание на уровне сопора, в контакт не вступает, новых геморрагий нет. Зрачки узкие. Болевой и зрачковый рефлексы сохранены, брюшные отсутствуют. Выявляемые слабые двигательные расстройства и слабоположительные менингиальные с-мы указывают на начинающиеся признаки отека мозга. Живот несколько вздут, регистрируется симптом «пустого подреберья». Кома 1 16.08 Сознание на уровне сопора, в контакт не вступает, новых геморрагий нет. Зрачки узкие. Болевой и зрачковый рефлексы сохранены, брюшные отсутствуют. Выявляемые слабые двигательные расстройства и слабоположительные менингиальные с-мы указывают на начинающиеся признаки отека мозга. Живот несколько вздут, регистрируется симптом «пустого подреберья». Кома 1 17.08 –Сознание угнетено, зрачки становятся широкими, но реакция на свет, боль сохранена. ЧСС до 120 в мин, со стороны легких без патологии. Живот не вздут, но перистальтики не слышно. Печень не пальпируется. Олигоурия, на фоне 2-х кратной стимуляции лазиксом отрицательный баланс. Б/х - выраженная коагулопатия производства, электролитные нарушения – метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз. Кома 1. 18.08. Прогрессирует энцефалопатия – полное угнетение сознания, реакция на свет, боль – (+/-). ЧСС до 127 в мин, тоны приглушены, систолический шум. Отмечаются признаки нарушения дыхания в связи с чем переведена на ИВЛ. Живот после клизмы мягкий, вновь стала пальпироваться печень +2-2,5см, край тестоватый. Состояние оценивалось как Кома 1-2.

Показатели протромбинового индекса, АПТВ, щелочной фосфатазы и электролитов больной Т.К.12 лет

Динамика биохимических показателей крови больной К. 12 лет

Показатели клинического анализа крови больной К., 12 лет

19.08. Кома 2. Консилиум (врачи ДИБ 5, сотрудники НИИДИ и МАПО). Тактика терапии - правильная, рекомендовано продолжение плазмаферезов. 19.08. Кома 2. Консилиум (врачи ДИБ 5, сотрудники НИИДИ и МАПО). Тактика терапии - правильная, рекомендовано продолжение плазмаферезов. Мнение взрослых инфекционистов не было пессимистичным, длительная кома и выход из нее без тяжелых последствий со стороны ЦНС - не редкость для взрослых. Основания для благоприятного исхода (!): 1. Длительность болезни > 3-х недель – срок, указывающий на обязательное наличие и развитие регенераторных процессов в печени и показатели АлТ (>10 N), свидетельствовали о сохранности части гепатоцитов. 2. На фоне начатых плазмаферезов удалось добиться некоторой стабилизации уровня билирубина. 3. Отсутствие геморрагического синдрома (уровень протромбина и фибриногена на протяжении последних дней не имел сущ. изменений). Однако состояние больной за эти сутки имело отрицательную динамику - отмечалась мышечная гипотония, полная арефлексия - зрачки широкие без реакции на свет, болевая реакция вялая, с/ф. Фаза олигоурии сменилась полиурией с уд.весом мочи 1005, АД до 150-178, Т.о., имело место манифестация диэнцефало-катаболического синдрома с выраженной гиперК-, гиперNa-емией, что говорило о переходе Комы 2 в 3. 20.08. Данные ЭЭГ свидетельствовали о полном отсутствии биологической активности головного мозга. Кома 3. 21.08. 8 час. Констатирована смерть

Терапия больной К.12, проведенная в ДИБ № 3

Терапия больной К, проведенная в ДИБ № 5

Окончательный диагноз б-ной Татьяны К 12 лет: Окончательный диагноз б-ной Татьяны К 12 лет: основной : Острый вирусный гепатит неверифицированной этиологии,тяжелая форма с холестатическим компонентом, осложнения: Печеночная энцефалопатя, кома 3, отек головного мозга, острая сердечно-сосудистая недостаточность, миокардиодистрофия.

Пример 2: Больной Ш.Р. 14 лет.