Слайд-лекция №9. Снотворные средства. Противоэпилептические средства. Противопаркинсонические средства презентация

Слайд-лекция №9 1. Снотворные средства 2. Противоэпилептические средства 3. Противопаркинсонические средства

Сон - определение Сон - процесс физиологического угнетения сознания, когда повышается активность гипногенных (ответственных за сон) структур (передний гипоталамус, ретикулярная фармация нижнего отдела ствола мозга) и снижается пробуждающее действие активирующей восходящей ретикулярной формации.

Фазы сна Медленный сон Быстрый сон

Медленный сон (переднемозговой, синхронизированный медленноволновой тип) Во время медленного сна наблюдается: медленное движение глазных яблок АД не меняется либо снижено мышцы умеренно расслаблены возрастает тонус парасимпатических центров повышается уровень эндогенных веществ, обладающих гипногенной амктивностью («дельта» пептид сна, серотонин) продолжительность 90 минут

Быстрый сон (парадоксальный, десинхронизированный быстроволновой) Быстрый сон сопровождается: быстрым движением глазных яблок богат сноведениями повышается мозговой кровоток увеличивается ЧСС АД и дыхание нестабильны повышается симпатический тонус продолжительность фазы 20 мин

Классификация

Критерии «идеального» снотворного Способность быстро вызывать сон, близкий к физиологичесчкому, без нарушений его архитектуры и ночных пробуждений, сохранение бодрости и хорошего самочуыствия в течение дня; быстрое достижение концентрации препарата в крови и быстрое его выведение; селективное связывание с рецепторными структурами, обеспечивающее избирательность снотворного действия при отсутствии других эффектов; отсутствие токсичности и клинических взаимодействий с другими препаратами; быстронасыщаемый профиль доза-эффект с минимальным развитием привыкания, зависимости и передозировки; отсутствие влияния на двигательную активность, память и соматические функцию.

«идеальное снотворное» не должно: 1. Отрицательно влиять на память, дыхание и другие жизненные функции. 2. Вызывать привыкание, психическую и/или физическую зависимость и синдром отмены. 3. Приводить к возвратной инсомнии. 4. Быть способным вызывать передозировку.

Локализация и функция основных подтипов бензодиазепиновых рецепторов Омега-1 гипноселективное действие расположены в кортикальной и субкортикальной области золпидем

Классификация нарушений сна 1) Трудности только с засыпанием: для индукции сна выбирают препарат с коротким периодом полувыведения (ТЅ 5 ч) из организма - ивадал, имован, триазолам, мидазолам. 2) Дневная активность требует повышенной сосредоточенности и быстроты реакции: те же препараты, что и при первой ситуации. 3) Частые пробуждения и/или преждевременное окончание сна: подходят препараты со средней продолжительностью действия (ТЅ 5-10 ч) - нитразепам, оксазепам, темазепам.

Бромоуреиды. Из-за отщепленния брома и его медленного выведения из организма (ТЅ 12 дней) препараты этой группы способны вызывать так называемый «бромизм» - синдром, характеризующийся апатией, атаксией и депрессией, а также, довольно часто - делирий и пурпуру. Бромизовал не рекомендован к применению в Великобритании, США и ряде других развитых стран. Данных о механизме его действия и влиянии на структуру сна не обнаружено

Барбитураты. Запрещены в развитых странах, исключены из списка основных лекарств ВОЗ. Характеризуются высокой вероятностью психической и физической зависимости по алкогольному типу и наличием опасных побочных эффектов. Ускоряют микросомальный метаболизм самих себя и сопутствующих лекарств, что приводит к непредсказуемым взаимодействиям. Противопоказаны при заболеваниях печени и почек. Медленное выведение (ТЅ 20-40 ч) является причиной выраженного дневного последействия барбитуратов.

Хиназолины Достаточно известен метаквалон, который не нарушает структуру сна, но в остальном похож на барбитураты (ТЅ 20-40 ч).

Бензодиазепины. Препараты этого класса взаимодействуют с ГАМК-рецепторами ЦНС. В качестве снотворных средств назначают бензодиазепины с наиболее выраженным снотворным компонентом: бротизолам, мидазолам, триазолам (ТЅ 1-8 ч); нитразепам, оксазепам, темазепам (ТЅ 5-15 ч); флунитразепам, флуразепам (ТЅ 20-50 часов). Бензодиазепины - препараты избирательного рецепторного действия с широким терапевтическим интервалом и низкой токсичностью. Наиболее опасными побочными эффектами бензодиазепинов являются антероградная амнезия, привыкание и связанные с ним зависимость и синдром отмены по окончании терапии, дневная сонливость (за исключением препаратов короткого действия).

Этаноламины. К этой группе относится доксиламин, являющийся антагонистом H1-гистаминовых рецепторов. Под торговым наименованием Донормил выпускается в виде шипучих, растворимых таблеток, содержащих 15 мг субстанции. ТЅ доксиламина составляет 11-12 ч; он обладает дневным последействием. По эффективности доксиламин сравним с бензодиазепинами.

Циклопирролоны. Единственный представитель – зопиклон (ТЅ 5-6 часов). Взаимодействует с ГАМК-комплексом, связывается только с рецепторами ЦНС. Оптимальная терапевтическая доза - 7,5 мг, передозировка зопиклона относительно безопасна [20].

Имидазопиридины. К этой группе относится золпидем, который является селективным блокатором w1-рецепторов ГАМК-комплекса. Не вызывает привыкания, антероградной амнезии и дневного последействия.

Главное из темы снотворные Снотворные препараты рецепторного действия, разработанные за последние годы, близки по терапевтической активности и различаются только по стоимости, частоте и спектру побочных эффектов. В настоящее время наиболее полно требованиям, предъявляемым к «идеальному снотворному» отвечают представители двух новых классов – циклопирролонов и имидазопиридинов.

Противосудорожные (противоэпилептические средства) Производные барбитурвой кислоты фенобарбитал, бензонал, бензобамил, гексамидин Производные гидантоина дифенин Производные оксазолидиндиона триметин Сукцинимиды этосукцимид Производные иминостильбена карбамазепин Производные бензодиазепина клоназепам Вальпроевая кислота ацедипрол

Преимущественность применения при разных формах эпилепсии При больших судорожных припадках, потеря сознания, генерализованные тонико- клонические судороги (grand mal) фенобарбитал, дифенин, гексамидин, карбамазепин, вальпроевая кислота При малых кратковеменная потеря сознания (2-5 с) без судорог (petit mal) триметим, сукцинамиды, бензодиазепины, вальпроевая кислота При психомоторных эквивалентах, нарушение сознания с двигательным и психическим беспокойством карбамазепин, дифенин, гексамидин, клоназепам При кратковременных клонических сокращениях мышц без утраты сознания (миоклонусэпилепсия) диазепам, клоназепам

Механизм действия противоэпилептических средств Снижение возбудимости нейронов эпилептического очага Накопление ГАМК

Побочное действие противоэпилептических средств Аллергические крапивница, учащение припадков Токсические психопатологические, неврологические лейкопения, гематологические расстройства Метаболические эндокринные расстройства

Замена препаратов Должна проводится постепенно Эквивалентность доз по силе действия (фенобарбитал - 1) дифенин 1.4:1 гексамидин 3:1 бензонал 2:1 хлоракон 15:1

Основные противоэпилептические препараты ВОЗ определяет как необходимые (которые всегда должны быть доступны) следующие препараты: • вальпроат натрия, • карбамазепин, • фенитоин, • фенобарбитал, • этосуксимид, • диазепам [9].

Эффективным при всех формах эпилепсий и припадков является вальпроат. Благодаря этому в настоящее время он занял место препарата первого выбора практически при всех формах эпилепсии. Если врач не уверен в точности определения формы припадков и не имеет желания или возможности направить больного к специалисту-эпилептологу, следует начинать с вальпроата [12]. Оптимальными его формами являются Депакин Хроно и Депакин Энтерик. Хроно форма вальпроатов – Депакин Хроно – обеспечивает длительную устойчивую концентрацию в крови, что уменьшает риск припадков и позволяет избежать пиков концентрации, приуроченных к приему, с которыми связаны побочные эффекты. Кроме того, эти препараты можно давать в однократной суточной дозе на ночь, что, минимально обременяя пациента, обеспечивает соблюдение им режима лечения более надежно, чем при многократных приемах [1]. То же касается другого основного противосудорожного препарата – карбамазепина: его пролонгированные формы поз воляют ограничиться 1–3 разовым суточным приемом. Достаточно длительные устойчивые концентрации в плазме крови характерны и для фенитоина, хотя из-за большого числа серьезных побочных эффектов и свойства иногда провоцировать некоторые виды припадков в последнее время он отошел на роль препарата второго или третьего выбора.

Хотя фенобарбитал и является одним из наиболее эффективных противосудорожных препаратов, однако очень существенные побочные действия в отношении психических функций, особенно памяти, необратимого снижения интеллекта, возможности психозов делают его применение нежелательным, особенно у детей. Кроме того, диапазон его действия уже, чем у вальпроата и карбамазепина, при эпилепсии с абсансами он приводит к их учащению и утяжелению, иногда провоцируя статус абсансов. Фенобарбитал является препаратом первого выбора только при припадках новорожденных.

Выбор терапии в зависимости от формы эпилепсии и припадков При любых, связанных с локализацией, симптоматических эпилепсиях (с простыми парциальными, комплексными или вторично-генерализованными припадками), препаратом первого выбора являются вальпроат и карбамазепин.

Парциальные симптоматические формы эпилепсии наиболее часто бывают резистентными к терапии. Поэтому, если вальпроат и карбамазепин в моно- или дуотерапии оказались неуспешными, это повод к применению препаратов новейшего поколения – ламотриджина, габапентина, фелбамата. В таких случаях обычно оставляют комбинацию карбамазепина или вальпроата с каким-либо препаратом третьего поколения и в случае успеха продолжают лечение этой комбинацией. Если и эти препараты оказываются недостаточно эффективными, пробуют фенитоин, примидон, фенобарбитал, клоназепам.

Некоторые формы связанных с локализацией эпилепсий детского возраста требуют в качестве препарата первого выбора вальпроата (желательно Хроно форму). К ним относятся эпилептическая афазия Ландау–Клеффнера.

Абсансы При эпилепсиях с абсансами препаратами первого выбора являются сукцинимиды (этосуксимид). При эпилепсии с простыми абсансами сукцинимиды практически во всех случаях дают хороший эффект.

Эпилепсии с первично-генерализованными припадками с моторными симптомами При всех генерализованных припадках с моторными симптомами, препаратами первого выбора являются вальпроаты (лучше в виде Хроно формы). Если вальпроат оказался неэффективным, то дальнейший выбор лекарства определяется преимущественным типом припадков: большие тонико-клонические припадки, атонические или миоклонические.

Эпилепсия с генерализованными тонико-клоническими припадками (grand mal) Препарат первого выбора - вальпроат. При неуспешности лечения вальпроатом препаратом второго выбора является карбамазепин как монотерапия или при невозможности применения монотерапии в комбинации с вальпроатом. Если карбамазепин оказывается неэффективным, пробуют фенитоин, фенобарбитал, примидон, бензобарбитал или другие комбинации.

Эпилепсия с генерализованными атоническими припадками При атонических припадках препарат первого выбора - вальпроат. Препаратами второго выбора после вальпроата являются бензодиазепины, в комбинации с вальпроатом. Если эта комбинация неэффективна, бензодиазепин заменяется на карбамазепин. Атонические припадки наиболее резистентны к терапии, и дальнейшие попытки их лечения включают стратегии, принятые для других типов припадков, резистентных к препаратам первого и второго поколения (см. выше).

Эпилепсия с генерализованными миоклоническими припадками Успешность лечения этого типа припадков зависит от формы эпилепсии. В случаях идиопатических эпилепсий с относительно благоприятным течением (доброкачественная миоклоническая эпилепсия в младенчестве, юношеская миоклоническая эпилепсия) прогноз и возможности лечения намного лучше. Препаратом первого выбора является вальпроат, второго – бензодиазепины.

Процесс лечения Начинать следует с постепенного наращивания доз, исходя из минимальной в расчете на массу тела. Темп наращивания оптимально составляет 1/2 разовой дозы каждые 3 дня.

Продолжительность лечения Наиболее вероятно практическое выздоровление при идиопатических формах эпилепсии. Доброкачественная детская эпилепсия с центротемпоральными спайками имеет риск рецидива около 2%. Сравнимо низкий риск рецидива дают генерализованные идиопатические эпилепсии с абсансами детского и юношеского возраста. При этих формах эпилепсии с известным низким риском рецидива вопрос об отмене лечения можно ставить после 2 лет ремиссии При формах эпилепсии с известным высоким риском рецидива вопрос об отмене лечения следует ставить не ранее 5 лет ремиссии.

Условия отмены противоэпилептических лекарств являются: • срок ремиссии, соответствующий форме эпилепсии; • отсутствие в ЭЭГ выраженной патологической активности, не обязательно эпилептиформной. Отмена проводится постепенным снижением, шагами по 1/8 суточной дозы на протяжении 6–12 мес. При более доброкачественных эпилепсиях выбирается темп ближе к 6 мес, при остальных – ближе к году

Принципы выбора препаратов Противоэпилептические препараты выбирают в зависимости от формы эпилепсии и типа эпилептических припадков. В соответствии с вероятностью благоприятного эффекта их делят на препараты первого (предположительно наиболее эффективного для данной формы), второго и третьего или дальнейшего выбора [4, 5]. Среди препаратов третьего выбора используют также новейшие, из которых в России зарегистрированы ламотриджин и вигабатрин. В отношении вигабатрина в последнее время получены данные о вызываемом им необратимом повреждении периферических полей зрения, поэтому в Европе сейчас он рекомендуется только при наиболее тяжелых формах синдрома Уэста и Леннокса–Гасто, когда какие-либо другие препараты неэффективны [6]. Тиагабин и фелбамат в настоящее время проходят апробацию. Энтузиазм в отношении препаратов новейшего поколения сменился в последнее время более взвешенными оценками. Так, в двойных слепых исследованиях улучшение при добавлении ламотриджина отмечают в 20% случаев, резистентных к препаратам первого и второго выбора [7]. В одном из последних ретроспективных детальных исследований долгосрочного лечения габапентином, ламотриджином или вигабатрином как дополнительными препаратами 1375 больных эффективность оценивается как скромная: 4% были свободны от припадков, смертность и частота обращений по поводу повреждений, связанных с припадками, не снизились [8].

Наиболее распространенные препараты и противопоказания к их приему следующие: Вальпроаты – семейные гепатопатии, нарушения свертываемости крови; возраст меньше 2 лет. Бензодиазепины – угловая глаукома, миастения, гепатическая порфирия. Карбамазепин – атриовентрикулярный блок, повышенная чувствительность к трициклическим антидепрессантам. Фенитоин – атриовентрикулярный и синоатриальный блок, гепатическая порфирия. Фенобарбитал, примидон, карбамазепин, клоназепам - гепатическая порфирия

Эпилепсия – самое частое серьезное нарушение деятельности мозга и одно их самых распространенных приступообразных расстройств. К сожалению, из-за незнания основ современной противоэпилептической терапии эффективность ее даже в развитых странах во многих случаях недостаточна. Основными причинами неэффективности лечения являются: 1) неправильная диагностика эпилепсии (часто за эпилепсию принимают неэпилептические припадки и наоборот); 2) неправильный выбор препарата; 3) неправильная дозировка (только около 10% больных, обращающихся по поводу “некурабельных” припадков, получают дозы, соответствующие терапевтической концентрации); 4) нерациональная политерапия; 5) нарушения регулярности лечения [1].

Болезнь Паркинсона (БП) – неуклонно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, в основе которого лежит постепенная гибель (апоптоз) нигростриарных нейронов. В течение последних лет интенсивно исследуются следующие метаболические нарушения при БП: 1) окислительный стресс меланинсодержащих нейронов, обусловленный деградацией дофамина при участии ионов железа, который ведет к продукции свободных радикалов, снижению активности защитных протеаз, повышению образования супероксидов; 2) торможение ферментов дыхательных цепей с утратой митохондриальной ДНК, вызывающее торможение электронного потока и окислительного фосфорилирования; 3) активация К+-АТФ-каналов; 4) нарушение гомеостаза кальция; 5) активация фосфорилирования цитоскелетных элементов с образованием телец Леви. Эти факторы обусловливают утрату защитных клеточных механизмов против эндогенных и экзогенных вредных воздействий, что ведет к нейрональной дисфункции.

. Биохимическим субстратом патогенеза БП является нарушение баланса основных нейромедиаторов, обеспечивающих функции базальных ганглиев – дофаминергической и ацетилхолинергической систем. В связи с прогрессирующей дегенерацией дофаминергических нигростриарных нейронов наступает дефицит дофамина. Снижение тормозной функции дофаминергических нейронов влечет за собой растормаживание и повышение функциональной активности холинергических систем. Этот дисбаланс усиливается в связи с повышением активирующего влияния возбуждающего нейротрансмиттера – глутамата – на холинергические нейроны через N-метил-D-аспартат-рецепторы холинергических нейронов.

. Основными направлениями лечения БП являются: 1. Фармакотерапия: - нейропротекторная терапия; - симптоматическая терапия. 2. Медико-социальная реабилитация. 3. Лечебная физическая культура (ЛФК), физиотерапия. 4. Нейрохирургическое лечение. 5. Вспомогательная терапия (коррекция побочных эффектов фармакотерапии, вегетативных, когнитивных нарушений и др.).

Фармакотерапия Нейропротекторная терапия является перспективной для уменьшения темпа прогрессирования БП. К средствам с предполагаемым нейропротекторным действием при БП относятся: - средства с антиоксидантным эффектом (ингибиторы МАО типа В, токоферол, тиоктовая кислота, десфероксамин); - агонисты дофаминовых (ДА) рецепторов; - ингибиторы транспорта дофамина; - антагонисты возбуждающих аминокислот (амантадин, будипин, ремацемид, рилузол); - трофические факторы (глиальный нейротрофический фактор, мозговой фактор роста, фибробластный фактор роста); - противовоспалительные средства (ингибиторы синтетазы оксида азота, иммунофилины, талидомид). В настоящее время в клинической практике наибольшее применение нашла терапия ингибиторами МАО типа В, агонистами ДА-рецепторов и амантадином в качестве средств с предполагаемым нейропротекторным эффектом.

. Симптоматическая терапия БП направлена на нормализацию дисбаланса нейротрансмиттеров. Для этого применяют антихолинергические препараты; блокаторы возбуждающего влияния глутамата на NMDA-рецепторы – амантадины; предшественники дофамина – леводопасодержащие препараты; средства, снижающие катаболизм уже образовавшегося дофамина в сохранных дофаминергических нейронах (ингибиторы МАО типа В, ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы – КОМТ); агонисты ДА-рецепторов, непосредственно стимулирующие постсинаптические рецепторы.

Таблица 1. Антиацетилхолинергические средства (холинолитики) Международное непатентованное название Содержание активного вещества в одной таблетке, мг Средняя суточная доза, мг Тригексифенидил 1, 2 или 5 6-8 Бипериден То же Та же Трипериден - " - - " - Бензтропин - " - - " - Дифенилгидрамин - " - - " - Цикримин - " - - " - Проциклидин - " - - " -

Таблица 2. Препараты амантадина Международное непатентованное название Содержание активного вещества в одной таблетке, мг Средняя суточная доза, мг Амантадина гидрохлорид 100 300-500 Амантадина сульфат 100 300-500 Мидантана глюкуронид 200 600

Таблица 3. ДОФА-содержащие препараты Препараты, содержащие леводопу в комбинации с ингибитором периферической ДОФА-декарбоксилазы (ДДК) Препарат Содержание леводопы, мг Содержание ингибитора, мг Отношение леводопа: ингибитор ДДК Максимальная суточная доза, мг Таблетки Карбидопа Sinemet 250 25 10 : 1 750 Nakom 250 25 10 : 1 750 Tidomet LS 100 10 10 : 1 700 Tidomet Plus 100 25 4 : 1 700 Tidomet Forte 250 25 10 : 1 750 Капсулы Бензеразид Madopar-62 50 12,5 4 : 1 700 Madopar-125 100 25 4 : 1 700 Madopar-250 200 50 4 : 1 600 Таблетки Бензеразид Madopar-250 200 50 4 : 1 600-700 Препараты пролонгированного действия, содержащие леводопу и ингибитор ДДК Sinemet CR 200 Карбидопа 50 4 : 1 900 Madopar HBS 100 Бензеразид 25 4 : 1 900 Растворимая лекарственная форма леводопы с ингибитором ДДК Madopar 125 белая диспергируемая таблетка 100 25 4 : 1 Назначается в индивидуальной дозе для коррекции моторных флюктуаций

Таблица 4. Агонисты дофаминовых рецепторов Международное непатентованное название Содержание активного вещества в 1 таблетке/капсуле, мг Суточная доза, мг Эрголиновые агонисты Бромокриптин 2,5 15-25 2,5 2,5 Лизурид 0,2 0,4-6 Перголид 0,05; 0,25; 1 0,75-5 Неэрголиновые агонисты Пирибедилl 50 150 Прамипексол 0,125; 0,25; 1; 1,5 0,75-4,5

Таблица 5. Ингибиторы КОМТ Международное непатентованное название Содержание активного вещества в одной таблетке, мг Разовая доза, мг Суточная доза, мг Tolcapon 100, 200 100-200 200-600 Entacapon 200 200 600-1400

Таблица 6. Ингибиторы МАО типа В (селегилин) Международное непатентованное название Содержание активного вещества в одной таблетке, мг Средняя суточная доза, мг Максимальная суточная доза, мг Селегилин 5 10 40

В принципе, препараты любой из перечисленных групп могут быть назначены как средства первого ряда для лечения начальной стадии БП, однако на выбор начальной терапии влияет ряд факторов: возраст, степень двигательных расстройств, клиническая форма заболевания, индивидуальная эффективность препарата, наличие побочных эффектов терапии, сопутствующие заболевания, когнитивные нарушения, а также фармакоэкономические и субъективные ятрогенные аспекты. Принцип этапного лечения БП предусматривает применение в начале заболевания монотерапии, а в случае снижения ее эффективности при прогрессировании болезни – комбинированной терапии.

Антихолинергические препараты Холинолитики снижают повышенную активность ацетилхолинергических структур базальных ганглиев. К этой группе относятся тригексифенидил, бипериден, трипериден, бензтропин (табл. 1 на с. 239). Холинолитики назначают по 1 таблетке 2–3 раза в день. Противопоказаниями для назначения холинолитиков являются психотические, когнитивные расстройства, глаукома, аденома предстательной железы, пожилой и старческий возраст. Побочные эффекты проявляются сухостью слизистых, запорами, нарушением зрения, галлюцинациями, возбуждением.

Препараты амантадина Амантадины увеличивают синтез дофамина в пресинаптических терминалях, ускоряют высвобождение дофамина в синаптическую щель, тормозят обратный захват дофамина в пресинаптическую терминаль, обладают холинолитическим действием, блокируют NMDA-глициновые рецепторы и ослабляют возбуждающие кортикостриарные влияния. Амантадина сульфат (табл. 2 на с. 240) выпускается в таблетированной форме и во флаконах для внутривенных инфузий, что делает его полезным при лечении декомпенсаций БП в виде акинетических кризов с расстройствами глотания, а иногда и сознания. Побочные эффекты при применении амантадинов редки и проявляются сухостью во рту, "мраморностью" кожи, отеками голеней, зрительными иллюзиями и эпизодами возбуждения.

ДОФА-содержащие препараты ДОФА-содержащие препараты (ДСП) являются наиболее эффективными противопаркинсоническими средствами. Сроки назначения леводопатерапии зависят от темпа прогрессирования заболевания, рода профессиональной деятельности больного и его настроенности продолжать работу, семейно-бытового статуса. В целом назначать ДОФА-содержащие препараты необходимо тогда, когда имеются выраженные двигательные нарушения, не купирующиеся другими противопаркинсоническими средствами. В настоящее время применяются средства, содержащие леводопу с ингибитором периферической ДОФА-декарбоксилазы, при этом среди них имеются препараты пролонгированного и быстрого действия (мадопар ГСС и мадопар быстрорастворимый) (табл. 3 на с. 240). При адекватном назначении ДСП стабильная эффективность лечения поддерживается в течение 7 лет и более, улучшается качество и продолжительность жизни. Однако при длительном течении заболевания возникают изменения типичной клинической картины БП, появляются двигательные флюктуации (застывания, феномен изнашивания однократной и суточной дозы, феномен "включения–выключения") и лекарственные дискинезии. Патогенетическими факторами этих феноменов являются прогрессирующая дегенерация нигростриарных нейронов, денервация стриатума, изменение функции ДА-рецепторов, нарушение способности нейронов к захвату леводопы, синтезу дофамина из леводопы, нарушение хранения дофамина и высвобождения его в синаптическую щель. С целью коррекции моторных флюктуаций и лекарственных дискинезий применяют средства, поддерживающие уровень дофамина в сохранных дофаминергических нейронах – ингибиторы МАО типа В, ингибиторы КОМТ, а также агонисты ДА-рецепторов. Кроме того, в программе коррекции моторных флюктуаций используют следующие приемы: 1) коррекция однократной и суточной дозы; 2) коррекция кратности приема лекарственных средств в течение суток; 3) коррекция комбинации препаратов; 4) назначение пролонгированных и быстрорастворимых форм ДОФА-содержащих средств. Побочные эффекты ДСП проявляются чаще неврологическими (дискинезии, возбуждение, галлюцинации, диссомния, депрессия), реже – гастроэнтерологическими, сердечно-сосудистыми нарушениями. Агонисты ДА-рецепторов Действие агонистов ДА-рецепторов совершается в "обход" дегенерирующих нигростриарных нейронов и определяется их влиянием на постсинаптические рецепторы. Эффект агонистов ДА-рецепторов зависит от типа ДА-рецепторов, на которые они воздействуют. Подтипы ДА-рецепторов отличаются разной локализацией на пре- и постсинаптических мембранах и различной чувствительностью к дофамину и агонистам ДА-рецепторов. Как правило, терапевтический эффект связан со стимуляцией Д2-рецепторов. Агонисты ДА-рецепторов вызывают более стабильную, длительную и физиологическую стимуляцию ДА-рецепторов, что снижает риск развития моторных флюктуаций и дискинезий. Агонисты ДА-рецепторов подразделяются на эрголиновые и неэрголиновые, при этом последние реже вызывают побочные эффекты (табл. 4). Агонисты ДА-рецепторов применяют как на ранней стадии в виде монотерапии, так и на поздней стадии БП в комбинации с препаратами леводопы, когда развиваются моторные флюктуации. Ряд исследований показал, что на ранней стадии БП у части больных эти препараты не уступают по эффективности ДСП и позволяют отсрочить их назначение на несколько месяцев, а иногда и лет. Предполагаемый нейропротекторный эффект агонистов ДА-рецепторов может быть связан с уменьшением синаптического кругооборота дофамина, прямым антиоксидантным действием через стимуляцию Д1-рецепторов и синтез белков с антиоксидантными свойствами, стимуляцией аутотрофической активности нейронов. Суточную индивидуальную дозу агонистов ДА-рецепторов подбирают медленно, увеличивая ее в течение нескольких недель для избежания побочных эффектов. Побочными эффектами агонистов ДА-рецепторов являются тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия, галлюцинации, лекарственные дискинезии, нарушения сна, усиление либидо.

Агонисты ДА-рецепторов Действие агонистов ДА-рецепторов совершается в "обход" дегенерирующих нигростриарных нейронов и определяется их влиянием на постсинаптические рецепторы. Эффект агонистов ДА-рецепторов зависит от типа ДА-рецепторов, на которые они воздействуют. Подтипы ДА-рецепторов отличаются разной локализацией на пре- и постсинаптических мембранах и различной чувствительностью к дофамину и агонистам ДА-рецепторов. Как правило, терапевтический эффект связан со стимуляцией Д2-рецепторов. Агонисты ДА-рецепторов вызывают более стабильную, длительную и физиологическую стимуляцию ДА-рецепторов, что снижает риск развития моторных флюктуаций и дискинезий. Агонисты ДА-рецепторов подразделяются на эрголиновые и неэрголиновые, при этом последние реже вызывают побочные эффекты (табл. 4). Агонисты ДА-рецепторов применяют как на ранней стадии в виде монотерапии, так и на поздней стадии БП в комбинации с препаратами леводопы, когда развиваются моторные флюктуации. Ряд исследований показал, что на ранней стадии БП у части больных эти препараты не уступают по эффективности ДСП и позволяют отсрочить их назначение на несколько месяцев, а иногда и лет. Предполагаемый нейропротекторный эффект агонистов ДА-рецепторов может быть связан с уменьшением синаптического кругооборота дофамина, прямым антиоксидантным действием через стимуляцию Д1-рецепторов и синтез белков с антиоксидантными свойствами, стимуляцией аутотрофической активности нейронов. Суточную индивидуальную дозу агонистов ДА-рецепторов подбирают медленно, увеличивая ее в течение нескольких недель для избежания побочных эффектов. Побочными эффектами агонистов ДА-рецепторов являются тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия, галлюцинации, лекарственные дискинезии, нарушения сна, усиление либидо.

Ингибиторы КОМТ Одним из перспективных направлений в терапии двигательных флюктуаций и лекарственных дискинезий при БП является назначение принципиально нового класса лекарственных средств – ингибиторов КОМТ. Снижение уровня леводопы и дофамина может быть результатом метилирования под воздействием фермента КОМТ. Процесс метилирования происходит в желудочно-кишечном тракте, кровеносном русле и головном мозге. Метилирование может быть заторможено путем назначения ингибиторов КОМТ периферического или центрального действия. Ингибиторы КОМТ увеличивают биодоступность леводопы, уменьшая уровень ее неактивных метаболитов в кровеносном русле и головном мозге. Метилирование может быть заторможено путем назначения ингибиторов КОМТ периферического или центрального действия. Ингибиторы КОМТ преимущественно периферического действия не проходят через гематоэнцефалический барьер и препятствуют метилированию леводопы в желудочно-кишечном тракте и кровеносном русле. К таким ингибиторам относится энтакапон (табл. 5). Ингибиторы КОМТ, проходящие гематоэнцефалический барьер, действуют и на периферии, и в головном мозге. К ним относится толкапон, применение которого в Европе из-за гепатотоксичности очень ограничено. Энтакапон назначают в дозе 200 мг с каждым приемом ДСП, так как период полужизни препарата составляет от 1,5 до 3 ч. Суточная доза энтакапона зависит от частоты приема леводопы и колеблется у разных больных от 600 до 1400 мг. Использование энтакапона в качестве адъювантной терапии уменьшает двигательные нарушения, удлиняет эффект однократно принятой дозы ДСП, позволяет уменьшить дозу ДОФА-содержащих средств и выраженность лекарственных дискинезий, в результате чего улучшается качество жизни пациентов. Энтакапон крайне редко вызывает побочные эффекты (тошнота, рвота), не обладает гепатотоксичностью.

Ингибиторы МАО типа В Препараты этой группы вызывают торможение окислительного расщепления дофамина; ингибируют обратный захват дофамина; увеличивают содержание дофамина в стриатум; повышают содержание фенилэтиламина в мозговой ткани, который стимулирует высвобождение и тормозит обратный захват дофамина. Кроме того, имеются данные о возможном нейропротекторном механизме действия препарата, что связывают с его антиоксидантной активностью. Селегилин может назначаться как нейропротектор на ранней стадии заболевания, но он более эффективен в качестве адъювантной терапии при лечении поздней стадии болезни. У части больных уменьшается выраженность двигательных флюктуаций, появляется возможность снизить суточную дозу леводопы и уменьшить выраженность лекарственных дискинезий. Средние терапевтические дозы селегилина указаны в табл. 6.

Таким образом, начало лечения на ранней стадии БП проводят в виде монотерапии с последующим переходом на комбинированное лечение. В качестве монотерапии назначают ингибиторы МАО, агонисты ДА-рецепторов, амантадин или холинолитики. При недостаточной эффективности монотерапии назначают комбинацию противопаркинсонических средств, добавляют ДОФА-содержащие препараты. С выбором индивидуальной эффективной дозы нельзя спешить, ее подбирают медленно, в течение месяца. Индивидуальная доза должна быть в пределах "фармакотерапевтического окна". Не следует назначать максимально переносимую дозу, оптимальной можно считать дозу, которая обеспечивает достаточное улучшение двигательных функций и позволяет улучшить качество жизни больного. При появлении моторных флюктуаций и лекарственных дискинезий корригируют однократную или суточную дозу, кратность приема препаратов, пересматривают комбинацию противопаркинсонических средств, добавляют пролонгированные ДОФА-содержащие препараты и растворимые формы. При акинетических кризах назначают внутривенную инфузионную форму амантадина