Хронические гепатиты. Циррозы печени презентация

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ. ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ Кафедра терапии педиатрического факультета

Хронический гепатит хронический воспалительный процесс, протекающий без улучшения в течение 6 месяцев. При очевидном аутоиммунном гепатите нет необходимости ждать этот срок.

Расспрос больного Вирусная этиология у доноров во время сдачи крови; Изменение биохимических показателей крови; Указание на переливание крови в анамнезе; Перенесенные острые вирусные гепатиты;

Расспрос больного (продолжение). Гомосексуальные контакты; Пристрастие к наркотикам; Длительный прием лекарственных препаратов; Злоупотребление алкоголем; Проводимый гемодиализ; Различные повреждение кожи и слизистых.

Клинические признаки Боли в правом подреберье тупого характера чаще постоянные; Снижение аппетита, отрыжка, тошнота, плохая переносимость жиров; Метеоризм, неустойчивый стул; Общая слабость, снижение трудоспособности; Желтуха, кожный зуд, гепатомегалия; Сосудистые звездочки; «Печеночные» ладони.

Классификация хронических гепатитов 1. По этиологии Аутоиммунный гепатит (1 и 11 типа); Лекарственный гепатит; Вирусные гепатиты (В, С и Д); Первичный билиарный гепатит; Болезнь Вильсона-Коновалова; Хронический алкогольный стеатогепатит; Хронический неалкогольный стеатогепатит; «Перекрестные» формы хронического гепатита.

Классификация хронических гепатитов 2. По степени активности (по уровню трансаминаз) Легкое поражение – менее 3-кратного повышения нормы, Умеренное – до 10-кратного повышения нормы, Тяжелое – больше 10-кратного повышения нормы

Гистологический индекс активности (индексы Кноделя): Перипортальный некроз – 0-10; Интерлобулярная дегенерация и фокальный некроз – 0-4; Портальное воспаление – 0-4; Фиброз 0-4.

Стадии фиброза по системе Metavir 0 стадия – фиброза нет ( F0); 1 стадия – слабый фиброз ( F1); 2 стадия – умеренный фиброз ( F2); 3 стадия – выраженный фиброз (F3); 4 стадия – цирроз печени ( F4).

Примеры формулировки диагноза Хронический вирусный гепатит (ХВГВ), умеренной степени активности, индекс гистологической активности 4, 2 стадия – умеренно выраженный фиброз. Хронический аутоиммунный гепатит 1 типа, тяжелая степень активности, индекс гистологической активности 6, фиброз легкой степени.

Лабораторные исследования Синдром цитолиза и некрозов – увеличение трансаминаз, глутаматдегидрогеназы; Синдром воспаления –увеличение гамма-глобулинов, изменение осадочных проб; Синдром холестаза – увеличение прямого билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, липопротеидов; Синдром холестаза – увеличение прямого билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, липопротеидов;

Лабораторные исследования Синдром гиперспленизма – анемия, лейкопения, тромбоцитопения; Исследование обмена меди, церулоплазмина крови, экскреция меди с мочой; Сывороточные антитела к гладким мышцам, антимитохондриальные, к микросомам печени и почек; Тесты на выявление вирусов В, С и Д.

Лабораторные исследования Железо сыворотки; Трансферрин сыворотки; Исследование роговицы с помощью щелевой лампы; Биопсия печени; Ультразвуковое исследование печени и селезенки; Компьютерная томография.

Лечение Двигательный режим – больные со слабой степенью активности могут вести обычный образ жизни с ограничением физической активностьи. Питание Базисная диета – стол №5. При алкогольном гепатите часто развивается белковая недостаточность

Хронические вирусные гепатиты (ХВГ В) В мире более 2 миллирдов контактов с вирусом, из них у 400 миллионов – хроническое течение с исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярный рак. Ежегодно умирает около 1 миллиона человек. ХВГВ это ДНК-содержащий вирус, нет прямого цитопатологического действия на гепатоциты, ведущая роль – Т-клеточным иммунным реакциям.

Патогенез (фазы развития) 1.Иммуно-толерантная фаза: трансаминазы – норма, в крови увеличение антигенов вируса, высокая концентрация вирусных тел, терапия неэффективна. 2.Иммунологической активности: увеличение трансаминаз, увеличение концентрации вирусных тел, исчезают антигены, определяются антитела, в печени – некроз и воспаление.Эффективна терапия.

Патогенез (продолжение) 3. Фаза носительства: трансаминазы – норма, антитела к вирусному антигену, концентрация вирусных тел падает. Пораженные вирусами гепатоциты погибли, прогрессирование хронического гепатита замедляется.

Диагностика хронического гепатита В 1. Наличие поверхностного антигена HBV ( HBsAg) в крови; 2.Показатель активности - уровень трансаминаз (АлАТ и АсАТ). Нормальная их активность не исключает гистологическую активность; 3.Биоптаты печени – дистрофия и некроз гепатоцитов, воспаление и фиброз;

Клиника хронического гепатита В Специфические симптомы отсутствуют у большинства пациентов; У остальных классическая клиника хронического гепатита; В 10-20% случаев внепеченочные проявления (узелковый полиартериит, гломерулонефрит, криоглобулинемия, апластическая анемия и др.).

Лечение хронического гепатита В Альфа-Интерферон 10 МЕ 3 раза в неделю, 12 месяцев; Лавимудин внутрь 100 мг\сут., не менее 12 месяцев; Комбинация указанных препаратов.

Хронический вирусный гепатит D У большинства быстрое прогрессирование с формированием цирроза печени. В крови высокий титр IgG. В лечении – альфа-интерферон п/к 10 МЕ 3 раза в неделю в течение 12 месяцев.

Хронический вирусный гепатит С Вирусом гепатита С инфицировано 3% населения Земли (180 мил.); 40% всех гепатитов – это ХВГ С, вызывающий цирроз и рак печени; Возраст заболевания 15-29 лет; Вирус гепатита С – РНК-содержащий, оболочечный вирус с 6 основными генотипами (1а, 1b, 2а, 2b, 3а и т.д.)

Клиника хронического гепатита С вялотекущее заболевание, может протекать совершенно бессимптомно; Главным является астено-невротический синдром: слабость, периодически плохое самочувствие; Часто наблюдается тупая постоянная боль или тяжесть в правом подреберье, тошнота, снижение аппетита, кожный зуд.

Внепеченочные проявления хронический гепатит С (3 группы): Заболевания, при которых роль вируса доказана: смешанная криоглобулинемия, мезангиокапиллярный гломерулонефрит; Заболевания, при которых вирус один из этиологических факторов: узелковый полиартериит, синдром Шегрена (6); Заболевания, требующие дополнительных доказательств (19): СКВ и др.

Лечение хронического гепатита С Общепринятой схемой лечения считается комбинация альфа-интерферона и рибаверина, пролонгированные формы – пегинтерферон – в дозе 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю. Рибаверин 2 раза в сутки во время еды от 800 до 1200 мг. Продолжительность лечения составляет 12 мес.

Диагностика вируса С 1. Основной маркер вируса –HCV РНК, необходимо определение генотипа вируса: при 1 генотипе хуже поддается лечению интерфероном. 2. Уровень трансаминаз редко бывает высоким. 3. Гистология: сочетание воспалительно-некротических, жировых изменений.

Аутоиммунный гепатит хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся обширным воспалением и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител. В 80% - женщины, возраст начала заболевания – от 10 до 20 лет.

Классификация ХАГ 1. Аутоиммунный гепатит типа 1: антинуклеарные антитела ( ANA) – у 70-80% пациентов; Антитела к гладким мышечным клеткам (SMA) – у 50-70%; Антинейтрофильные цитоплазматические антителае р-типа (p- ANCA).

Классификация (продолжение): 2. Аутоиммунный гепатит типа 2 (АИГ-2): антитела к микросомам печени или почек типа 1 (анти-LKM-1), у 100%,иногда в сочетании с анти-LKM-3; антитела к печеночному цитозольному протеину (анти-LC-1); 3. Аутоиммунный гепатит типа 3 (АИГ-3): анти-SLA, анти - LP.

Принципы лечения ХАГ: Основой терапии являются ГКС: метилпреднизолон в суточной дозе 60 мг/сут в течение 1 недели, 40 мг/сут. – 2 неделя, 3 и 4 недели – 30 мг/сут., поддерживающая доза 20 мг/сут. С целью повышения эффективности и уменьшения побочных эффектов ГЛС добавляют азатиоприн в дозе до 100 мг/сут.

Хронический лекарственный гепатит лекарственное поражение печени, включающее широкий спектр патологических процессов, которые развиваются в ней при введении препаратов в терапевтических дозах. Описано более 1000 лекарств, вызывающих гепатотоксические реакции. Частота развития их составляет 10%.

Принципы лечения: Максимально быстрая отмена препарата; Синдромная терапия; Использование глюкокортикостероидов – Метилпреднизолон внутрь 24-28 мг/сут., снижая дозу на 4 мг до нормальных биохимических показателей; Использование урсодезоксихолевой кислоты – внутрь 250 мг/сут длительно.

Болезнь Вильсона-Коновалова наследственное заболевание, которое проявляется преимущественно в молодом возрасте и характеризуется циррозом печени, дегенерацией базальных ядер головного мозга, появлением зеленовато-коричневой пигментации по периферии роговицы (кольцо Кайзера-Флейшера). Причиной этого – повышенное накопление меди в тканях.

Формы болезни Фульминантый гепатит – прогрессирующая желтуха, асцит, печеночная и почечная недостаточность. Уровень меди в сыворотке и моче очень высокий; Хронический гепатит: желтуха, высокая активность трансаминаз, гипергаммаглобулинемия, через 2-5 лет неврологическая симптоматика; Цирроз печени.

Лечение болезни Вильсона В диете ограничивают продукты с высоким содержанием меди (шоколад, арахис, грибы, печень, ракообразные); Пеницилламин – 1,5 г/сут в 4 приема внутрь. Улучшение развивается медленно (после 6 месяцев постоянного приема). Прекращение приема может привести к обострению заболевания.

Цирроз печени. Термин «цирроз» был введен R. Laennec в 1826 году для обозначения заболевания, характеризующнгося сморщенной уплотненной печенью рыжего цвета.

Определение цирроза печени (ВОЗ) Диффузный процесс в печени, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов; Цирроз печени представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени.

Распространенность Чаще болеют мужчины в возрасте 30-65 лет; 2. У 5% населения мира выявляются хронические вирусные гепатиты; 3. У 13 на 1000 населения – алкогольное поражение печени; 4. У 30-40% развивается цирроз печени; 5. Смертность от цирроза печени растет.

Этиология циррозов печени 1. Вирусы гепатитов В,С и D; 2. Алкоголь; 3. Тезаурисмозы – болезни накопления (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность альфа-антитрипсина, гликогенез IV типа, галактоземия, тирозиноз); 4.Длительный внутри- и внепеченочный холестаз (ПБЦ, ПСХ).

Этиология 5.Иммунные нарушения (исход аутоиммунного гепатита); 6.Нарушение венозного оттока от печени (синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болеезнь, констртктивный перикардит); 7.Интоксикации, токсическое воздействие лекарств (метотрексат, амиодарон, противотуберкулезные проепараты, НПВС и др.)

Этиология 8. Детский индийский цирроз; 9. Криптогенный цирроз; 10. Недоедание; 11. Инфекции и паразитарные инвазии (малярия, сифилис новорожденных, бруцеллез, шистоматоз, эхинококкоз, токсоплазмоз и др.)

Патогенез цирроза печени В основе патогенеза лежит некроз печеночных клеток, обусловленный непосредственным воздействием этиологических факторов, а также аутоиммунной и иммунной агрессией. Некрозы гепатоцитов ведут к колляпсу печеночных долек с формированием пассивных септ.

Патогенез Второе важное звено патогенеза – формирование и прогрессирование фиброгенеза с последующим выраженным фиброзом, появлением узлов регенерации, образование «ложных долек» и шунтов между портальной системой и системой печеночных вен. Это приводит к нарушению нормальной архитектоники печени.

Морфологическая классификация циррозов печени Мелкоузловой (микронодулярный) – мелкие узлы регенерации одинаковые по размеру, характерны для ранних стадий. Крупноузловой (макронодулярный) – узлы разных размеров, больше 5 мм в диаметре, характерен для поздних стадий развития. Смешанный – количество крупных и мелких узлов приблизительно одинаково.

Клиника циррозов печени Тяжелое заболевание с большим количеством симптомов. Жалобы: повышенная утомляемость, уменьшение массы тела, желтуха, анорексия, диспепсия, метеоризм, боли в животе, носовые и десневые кровотечения, снижение либидо и потенции.

Клиника При расспросе больного имеют значение: Профессия (контакт с гепатотоксичными веществами – работники нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности) Пол - мужчины чаще болеют вирусным циррозом В, гемохроматозом, первичным склерозирующим холангитом . У женщин чаще аутоиммунный гепатит.

Клиника Возраст: аутоиммунный цирроз – 15-25 лет, вирусный цирроз В – старше 25 лет, вирусный цирроз С – любой возраст; Постоянное место жительства: у иммигрантов с Востока, из Африки чаще вирусные циррозы В и Д; Перенесенный в прошлом острый гепатит, наличие хронического гепатита;

Клиника Прием гепатотоксических лекарств; Переливание крови и ее компонентов; Беспорядочные половые связи; Злоупотребление алкоголя, наркомания; Отягощенная наследственность по заболеваниям печени.

Осмотр больного с циррозом печени 1.Характер питания: уменьшение жира и мышечной массы; 2.Лихорадка – субфебрильная; 3.Гиперкинетический тип кровообращения; 4.Печеночный запах изо-рта;. 5.Желтуха; 6.Кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы; 7.Пигментация («сосудистые звездочки»).

Осмотр (продолжение) 8.Пальмарная эритема («печеночные ладони»). 9.Белый цвет ногтевых пластинок. 10. Гипогонадизм. 11.Уваеличение околоушных желез. 12.Живот: асцит, симптом «голова медузы». 13.Неврологические признаки (тремор, ступор, кома).

Лабораторные исследования при циррозе печени Общий анализ крови: анемия (гипохромная и гиперхромная, позднее гемолитическая), лейкопения (1,5-3,0 тыс. лейкоцитов), тромбоцитопения (тромбоциты 60-90 тыс.). Биохимический анализ крови может выявлять ряд синдромов: 1. синдром цитолиза и печеночно-клеточных некрозов (повышение активности трамсаминаз, глутаматдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы.

Лабораторные исследования (продолжение) 2.Синдром нарушения синтетической функции печени (гепатодепрессия) – снижение свертывающих факторов и альбуминов крови. 3. Синдром мезенхимально-клеточного воспаления – изменение осадочных проб, повышение уровня гамма-глобулинов сыворотки.

Лабораторные исследования 4. Синдром холестаза – повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы, ГГТП, холестерина, В-ЛП. 5. Синдром клеточной регенерации и опухолевого роста (появление в сыворотке крови А-фетопротеина). 6. Синдром шунтирования печени – повышение уровня аммиака в крови.

Лабораторные исследования 7. Уровень электролитов, бикарбонатов, мочевины, креатинина в сыворотке крови и экскреция натрия с мочой; 8.Исследование обмена железа (уровень в сыворотке крови, насыщение трансферина железом и ферритина), повышение экскреции железа с мочой – признаки гемохроматоза; 9.Исследование обмена меди.

Лабораторные исследования 10.Иммунологические исследования крови: маркеры вирусных гепатитов; 11.Антитела к гладкой мускулатуре, антинуклеарные, микросомам печени и почек (выявление АИЦ); 12. Антимитохондриальные антитела (при ПБЦ).

Инструментальные исследования ЭГДС – выявление варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка при синдроме портальной гипертензии, гепатогенных эрозий и язв в желудке и 12-ти перстной кишке; Лапароскопия – визуализация печени, осуществление прицельной биопсии.

Инструментальные исследования УЗИ и КТ – увеличение размеров печени и селезенки, неравномерная плотность ткани с участками повышенной эхогенности, асцит, признаки портальной гипертензии, признаки холестаза; Пункционная биопсия печени при количестве тромбоцитов крови выше 80 тыс., ПТИ выше 50% под контролем УЗИ; ЭЭГ при неврологических нарушениях.

Оценка степени тяжести цирроза печени по Child - Pugh

Оценка степени тяжести цирроза печени по Child - Pugh Один критерий класса А оценивается в 1 балл, Один критерий класса В – в 2 балла, Класса С – в 3 балла. При сумме баллов менее 5 средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, а при сумме 12 и более – 2 месяца.

Компенсированный цирроз печени Заболевание может быть выявлено случайно, при обследовании по поводу другой патологии. Большое значение имеет динамическое наблюдение за больными с хроническими гепатитами. Важно учитывать данные анамнеза (субфебрилитет, сосудистые звездочки, пальмарная эритема,гепато-спленомегалия.

Декомпенсированный цирроз печени Проявляется печеночно-клеточной недостаточностью, портальной гипертензией, ее осложнениями и системными проявлениями (синовит, синдромы Рейно, Шегрена, лимфоаденопатии, цитопении, гломерулонефрит, кожные васкулиты, аутоиммунный тиреоидит, васкулит, артрит.

Осложнения цирроза печени Портальная гипертензия; Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки; Асцит (с или без инфицирования асцитической жидкости); Печеночная энцефалопатия; Гепаторенальный синдром; Гипонатриемия разведения.

Портальная гипертензия клинический симптомокомплекс, который гемодинамически проявляется патологическим повышением портального градиента давления, что сопровождается формированием порто-системных коллатералей, через которые происходит сброс крови из портальной вены в обход печени (клинически значимая портальная гипертензия – при повышении портального градиента более 10 мм рт.ст.).

Клиника портальной гипертензии Спленомегалия; Варикоз вен пищевода и желудка; Расширение вен передней брюшной стенки; Развитие «застойной» портальной гастропатии, энтеропатии и колонопатии; На УЗИ – увеличение размера диаметра воротной и селезеночной вен, портокавальных коллатералей.

Портальная гипертензия и кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка Это критическое состояние, при котором в течение последующих 6 недель умирает более 20% больных.

Асцит Патологическое накопление жидкости в брюшной полости, развивается из-за снижения синтеза альбуминов, обструкции внутрипеченочных сосудов, снижения суточной экскреции натрия с мочой до 5 ммоль/л, активации ренин-ангиотензиновой, альдостероновой, симпатической нервной систем, усиление продукции председного натрийуретического фактора.

Печеночная энцефалопатия комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крои. Диагностика: увеличение концентрации аммиака крови, ЭЭГ, КТ, ЯМРТ. Клиника: расстройство сознания, изменение личности, расстройство интеллекта.

Гепаторенальный синдром Это функциональная почечная недостаточность, протекающая без органических изменений почек.

Примеры формулировок диагноза 1. Цирроз печени алкогольный. Класс С по Чайлд-Пью, декомпенсированный. Осложнения: Печеночно-клеточная недостаточность II – III степени, портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода II – III степени, асцит, гепатоспленомегалия с синдромом гиперспленизма, гепаторенальный синдром, ХПН II ст., энцефалопатия.

Лечение циррозов печени Диета – стол №5, с ограничением соли (не более 5г/сут., ограничение приема жидкости - менее 1500 мл/сут., адекватная диуретическая терапия, снижение массы тела на 2-4 кг в неделю, поддержание нормального электролитного состава).

Антифибротическая терапия 1.Устранение действия причинного фактора (интерфероны, нуклеозидные аналоги); 2.Воздействие на иммунные механизмы воспаления (урсофальк, глюкокортикоиды – будесонид и др.); 3.Антиоксидантная защита мембран клеток печени (токоферол и др.); 4.Торможение активация звездчатых клеток (сафиронил).

Симптоматическая терапия Для лечения мучительного кожного зуда –фенобарбитал, рифампицин, холестриамин, налоксон, плазмаферез; Трансплантация печени – это средство выбора при развитии декомпенсированного цирроза. Годовая выживаемость составляет 90%.

Спасибо за внимание.