Poronienie.Poród przedwczesny. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa. Połóg. Powikłania połogu. презентация

Poronienie. Poród przedwczesny Niewydolność cieśniowo-szyjkowa. Połóg. Powikłania połogu Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej IIWL WUM Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Sawicki

Czas trwania ciąży

PORONIENIE Wydalenie z jamy macicy jaja płodowego przed ukończeniem 22 tygodnia ciąży 10-20% ciąż kończy się poronieniem udokumentowanym, prawdopodobnie jest to jednak ok. 40-50%

PORONIENIE Ryzyko maleje wraz z wiekiem ciążowym – 50% ciąż przed implantacją, 12-24% po implantacji, ryzyko spada do 10% po 8 tyg. Częstość występowania poronień wzrasta z wiekiem matki – istotnie po 35 r.ż.

PRZYCZYNY PORONIEŃ Genetyczne Hormonalne Anatomiczne Zakażenia Zaburzenia immunologiczne Toksyczne Zaburzenia metaboliczne

PRZYCZYNY GENETYCZNE Mogą powstać po zapłodnieniu lub zostać przekazane przez jednego z rodziców 50-60% poronień samoistnych w I trymestrze ciąży spowodowane aberracjami chromosomalnymi Trisomie 40-50% - 16(letalna), 21,18,13 Monosomia X 15-25% Triploidia 15% (dispermia) Tetraploidia 5%

PRZYCZYNY ANATOMICZNE Wrodzone wady macicy Zrosty wewnątrzmaciczne Niewydolność szyjki macicy Mięśniaki macicy Endometrioza miednicy mniejszej Polipy endometrialne

Wrodzone wady macicy W ogólnej populacji 0,05-2%, u kobiet z kilkoma poronieniami w wywiadzie 15-25% Patomechanizm – niedokładnie wyjaśniony (defekt jamy, wzrost ciśnienia wewnątrzmacicznego, anomalie endometrium- zbaurzenia receptorowe, polipy endometrialne) Diagnostyka: USG, histerosalpingografia, histeroskopia

Zrosty wewnątrzmaciczne Najczęściej spowodowane czynnikami jatrogennymi (łyżeczkowanie jamy macicy po porodzie lub poronieniu, reskecje mięśniaków podśluzówkowych) Leczenie: przecięcie zrostów w histeroskopie

Mięśniaki macicy Podśluzówkowe mięśniaki – zniekształcenie jamy macicy, zaburzenia funkcji endometrium Leczenie u kobiet, u których nie znaleziono innych przyczyn poronień Wyłuszczenie, resekcja histeroskopowa

PRZYCZYNY HORMONALNE Niewydolność fazy lutealnej Dgn: biopsja endometrium, stężenie progesteronu w surowicy krwi Leczenie: progesteron (od początku cyklu) Niedoczynność tarczycy ( TSH  prolaktyna) Zespół policystycznych jajników ( LH, hiperandrogenizm)

ZAKAŻENIA Mycoplasma hominis Uroplasma urealyticum Chylamydia trachomatis Infekcje wirusowe (HSV t. 2; różyczka; CMV) Toxoplasma gondi Listerioza Bakteriemia i toksemia u matki (obumarcie płodu) Waginoza bakteryjna – wzrost ryzyka poronienia późnego

PRZYCZYNY IMMUNOLOGICZNE Choroby autoimmunologiczne Zespół antyfosfolipidowy Przeciwciała antyfosfolipidowe: antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe Leczenie: kw. acetylosalicylowy + heparyna

CZYNNIKI TOKSYCZNE Alkohol Palenie tytoniu Czynniki chemiczne (środowisko pracy) (również gazy anestetyczne) Pestycydy, promieniowanie – przedmiot badań

ZABURZENIA METABOLICZNE Każde schorzenie przewlekłe może być przyczyną poronienia. Choroby nerek Choroby wątroby Nadmierna otyłość, kobiety wychudzone Wady wrodzone serca Cukrzyca

MECHANIZM PORONIENIA Zależy od wielkości jaja płodowego < 8 tygodnia – JEDNOFAZOWY płód nie odgrywa roli, zasadniczą masę jaja stanowi kosmówka > 8 tyg. – DWUFAZOWY Płód wydalony jako pierwszy, następnie kształtujące się łożysko (prawie nigdy w całości)

ROZPOZNANIE Wywiad - ostatnia miesiączka / długość cyklu - obfitość krwawienia - dolegliwości bólowe - fakt wydalenia jaja płodowego Badanie ginekologiczne Badania pomocnicze - laboratoryjne - ultrasonograficzne - histopatologiczne

W zależności od stopnia nasilenia objawów rozróżniamy: Poronienie zagrażające (abortus imminens) Poronienie w toku (Abortus in tractu) Poronienie zatrzymane (missed abortion) Poronienie zupełne Poronienie niezupełne U 40% wszystkich ciężarnych przynajmniej raz występuje krwawienie we wczesnej ciąży!

Poronienie zagrażające (abortus imminens) Bezbolesne krwawienie z macicy Czasem skurcze o niewielkim natężeniu Badanie ginekologiczne: uformowana część pochwowa, kanał szyjki zamknięty, miernego stopnia krwawienie z kanału, powiększona (odpowiadająca zaawansowaniu ciąży), okresowo napięta macica

Poronienie zagrażające -postępowanie Oszczędzający tryb życia Unikanie współżycia Leki rozkurczowe Progesteron

Poronienie w toku (abortus in tractu) Obfite krwawienie Bolesne skurcze macicy Badanie ginekologiczne: skrócona szyjka macicy, kanał szyjki drożny w ujściu zewnętrznym lub pochwie widoczne fragmenty jaja płodowego Postępowanie: wyłyżeczkowanie jamy macicy

Poronienie zatrzymane (missed abortion) Brak wydalenia obumarłego płodu w przewidzianym czasie (14 dni od śmierci płodu) Wielkość macicy nie odpowiada zaawansowaniu ciąży Brak czynności serca płodu w USG Tendencja spadkowa stężeń β-hCG

Poronienie zupełne (abortus completus) Występuje rzadko Całkowite wydalenie jaja płodowego Szybkie obkurczenie macicy Zamknięcie kanału szyjki Pacjentka nie wymaga łyżeczkowania jamy macicy

Poronienie niezupełne (abortus incompletus) Niecałkowite wydalenie elementów jaja płodowego Krwawienie z macicy Skurcze macicy

Postępowanie: Wyłyżeczkowanie jamy macicy Pacjentkom z grupą krwi Rh (-) minus należy podać Immunoglobulinę anty-D

PORÓD PRZEDWCZESNY (Partus praematurus) Urodzenie noworodka po ukończeniu 22 tygodnia a przed upływem 37 tygodnia ciąży Poród wystepujący przed osiągnięciem wieku ciążowego, w którym płód uzyskuje optymalą zdolność do życia w srodowisku pozamacicznym.

ETIOPATOGENEZA Wieloczynnikowa i nie do końca poznana Główne patomechanizmy: Stres i aktywacja matczyno-płodowej osi podwzgórze-przysadka-nadnercza Zakażenia i stan zapalany Krwawienie wewnątrzmaciczne Nadmierne rozciągnięcie macicy Czynniki ryzyka: medyczne i socjalne

Etiopatogeneza- czynniki medyczne Przyczyny położniczo-ginekologiczne Krwawienia z macicy Ciąża bliźniacza Łożysko przodujące Wielowodzie Wady rozwojowe macicy, duże mięśniaki macicy Choroby ciężarnej infekcje pochwowe infekcje dróg moczowych stan przedrzucawkowy Cukrzyca, choroby wątroby, nadciśnienie Niedokrwistość

Etiopatogeneza- czynniki medyczne Wywiad położniczy: Przebyte porody przedwczesne Martwe urodzenia Przebyte poronienia samoistne lub indukowane

Etiopatogeneza - Czynniki socjalne niski poziom socjalno-ekonomiczny wiek poniżej 18 lat i powyżej 35 lat wielorodność palenie papierosów Stan cywilny wolny

Rozpoznanie Wiek ciążowy: 22-37 tygodni ciąży Udokumentowana czynność skurczowa macicy (≥ 4 / 20 min lub ≥ 8/60 min, czas trwania skurczu ≥30sek) Przedwczesne pęknięcie błon owodniowych Zgładzenie szyjki ≥ 75% lub Rozwarcie szyjki ≥ 2 cm

Poród przedwczesny- postępowanie Reżim łóżkowy Hamowanie czynności skurczowej (tokoliza) Stymulacja dojrzewania płuc płodu (glikokortykosteroidy) Właściwy sposób ukończenia porodu Inensywna opieka neonatologiczna

Tokolityki – hamowanie czynności skurczowej b-Mimetyki (fenoterol, rytodryna) Antagoniści wapnia (siarczan magnezu, werapamil, nifedypina) Inhibitory syntezy prostaglandyn (ASA, indometacyna) Antagonista oksytocyny – Atosiban

Przeciwskazania do tokolizy Bezwzględne Ciąża obumarła Zakażenie wewnątrzmaciczne Wady letalne płodu Przedwczesne oddzielenie łożyska Rzucawka Względne: Krwawienie IUGR Stan przedrzucawkowy

Tokolityki Siarczan magnezu – preferowany w ciąży powikłanej cukrzycą, chorobami serca, nadciśnieniem tętniczym, nadczynnością tarczycy Przeciwskazania: Nietolerancja leku Bloki przewodzenia w sercu Myasthenia gravis

Tokolityki β-Mimetyki Przeciwskazania: Nadczynność tarczycy Zaburzenia rytmu serca przebigające z tachykardią Wady zastawki dwudzielnej Nadciśnienie płucne Zespół WPW Cukrzyca (przeciwskazanie względne)

Sposób ukończenia ciąży Poród siłami natury – zwiększone ryzyko dla podatnego na niedotlenienie płodu Niedojrzałość macicy do porodu, niepodatna szyjka macicy Częstsze nieprawidłowe położenie płodu

Sposób ukończenia ciąży Po 32 tyg. ciąży przy położeniu główkowym – poród siłami natury (stały nadzór, odprowadzenie moczu, wczesne nacięcie krocza) Poród bardzo przedwczesny (28-32 tydz) oraz poród skrajnie przedwczesny (<28 tyg) – niezależnie od położenia płodu cięcie cesarskie elektywne

Intensywna opieka neonatologiczna Należy dążyć by porody przedwczesne <32 tygodnia ciąży odbywały się w referencyjnych ośrodkach perinatologicznych III stopnia Transport in utero najbezpieczniejszy dla wcześniaka

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa Niezdolność szyjki macicy do utrzymania ciąży do terminu porodu Bezbólowe rozwieranie kanału szyjki macicy i wpuklanie się dolnego bieguna jaja płodowego do kanału szyjki, a następnie do pochwy

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa Częstośc występowania: Dotyczy ok. 1,5 % wszystkich ciąż Jest przyczyną strat około 16 - 24 % ciąż w drugim trymestrze

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa: Etiologia Urazy mechaniczne: - poród dużego płodu - kleszcze położnicze - rozszerzenie mechaniczne kanału szyjki macicy - konizacja lub amputacja szyjki macicy Czynniki wrodzone: - wady rozwojowe macicy - jatrogenne (dietylstylbestrol) Niewydolność czynnościowa

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa Rozpoznanie Wywiad (straty ciąży między 16 a 33 tyg) Badanie ginekologiczne – ocena części pochwowej szyjki macicy Badanie ultrasonograficzne – ocena długości szyjki oraz ujścia wewnętrznego, i kanału szyjki, TYVU, wpuklanie się błon płodowych

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa Badanie USG Średnia długość szyjki macicy 38-42mm Długość poniżej 25mm pomiędzy 16 a 24 tygodniem ciąży. Ocena ujścia wewnętrznego

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa Badanie USG przez powłoki brzuszne: wymaga wypełnienia pęcherza moczowego. zbyt mało wypełniony pęcherz moczowy uniemożliwia ocenę szyjki macicy. nadmierne wypełnienie pęcherza moczowego w znacznym stopniu zmienia rozmiary szyjki macicy.

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa Badanie przezpochwowe: pęcherz moczowy musi być opróżniony. należy zidentyfikować kanał szyjki macicy i uzyskać jej podłużny obraz. minimalny ucisk głowicy na szyjkę macicy.

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa Postępowanie Oszczedzający tryb życia Leki tokolityczne Szew szyjkowy Pessarium

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa Szew szyjkowy Czas założenia 14-18 tydz. ciaży Ryzyko: Infekcji (biocenoza pochwy przed zabiegiem) PROM Przedwczesnej czynności skurczowej (tokoliza 6-12 h przed zabiegiem i bezpośrednio po) Przemieszczenia się szwu szyjkowego

Połóg (Puerperium) Trwający 6 tygodni okres czasu po porodzie, podczas którego w organiźmie kobiety ustępują zmiany powstałe w związku z ciążą i porodem

Połóg – Opieka medyczna Kontrola tętna, ciśnienia tętniczego, temperatury Wysokość dna macicy Odchody połogowe Oddawanie moczu Wypróżnienia Wczesne uruchamianie Laktacja

Połóg- Wysokość dna macicy Po porodzie - S/P 24 h - P 5 dni - S/P 10 dni - 2/S 14 dni - dno macicy niebadalne przez powłoki brzuszne

POŁÓG Odchody połogowe (Lochia) 1 – 6 doba - lochia rubra Koniec 1 tyg - lochia fusca Koniec 2 tyg - lochia flava Koniec 3 tyg - lochia alba 4 – 6 tydz - zanikanie odchodów

POŁÓG - Powikłania Powikłania występujące w pierwszych 2 h po zakończeniu porodu i związane z przebiegiem porodu: Krwotoki poporodowe Okołoporodowe uszkodzenia dróg rodnych

POŁÓG - Powikłania Powikłania występujące w późniejszym okresie połogu

POWIKŁANIA POŁOGU Krwotok WCZESNY< 24h: Atonia (niedowład macicy) Krwawienia z ran poporodowych

POWIKŁANIA Zakażenia połogowe Zakażenia miejscowe: ran krocza i pochwy, rany powłok brzusznych, zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie mięśnia macicy, zapalenie przymacicz, przydatków, otrzewnej Zakażenie uogólnione – posocznica połogowa

POWIKŁANIA POŁOGU Zapalenie błony śluzowej jamy macicy OBJAWY (zwykle 3-4 dzień po porodzie) Wzrost temperatury do 38-39 C Tachykardia Cuchnące odchody Tkliwość macicy Zaburzenia inwolucji macicy Krwawienia Zatrzymanie odchodów połogowych

POWIKŁANIA POŁOGU Zapalenie błony śluzowej jamy macicy POSTĘPOWANIE: Antybiotykoterapia (początkowo empiryczna o szerokim spektrum, po uzyskaniu posiewu z godnie z antybiogramem) Leki przeciwbólowe Leki przeciwgorączkowe

POWIKŁANIA POŁOGU Zapalenie gruczołu sutkowego Objawy: ból i zgrubienia piersi gorączka zaczerwienienie skóry

POWIKŁANIA POŁOGU Ropień sutka Objawy: ból, zaczerwienienie goraczka naciek objaw chełbotania obraz ultrasonograficzny

POWIKŁANIA POŁOGU Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa CZYNNIKI RYZYKA: Żylaki kończyn dolnych i miednicy mniejszej Zwiększona krzepliwość krwi w połogu Unieruchomienie szczególnie po porodach operacyjnych Otyłość Wiek > 35 r.ż Uprzednio przebyte epizody zakrzepowo-zatorowe

POWIKŁANIA POŁOGU Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych Najczęstsze powikłąnie zakrzepowe; Bolesne zgrubienie w obrębie żylaków Zaczerwienienie skóry Zapalenie żył głębokich Obrzęk kończyny z napiętą, błyszczącą skórą Wzmożone ucieplenie kończyny Tachykardia, podwyższona temperatura Objaw Homansa

POWIKŁANIA POŁOGU Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Leczenie: Unieruchomienie i elewacja chorej kończyny Heparyna Leki przeciwzapalne i przeciwbólowe Zatorowość płucna Sinica, duszność, kaszel Ból w klatce piersiowej Objawy wstrząsu, ryzyko zgonu

POWIKŁANIA POŁOGU Rozejście się spojenia łonowego OBJAWY: ból w okolicy spojenia łonowego trudności w chodzeniu, podnoszeniu poszerzenie szpary spojenia łonowego (Rtg)

POWIKŁANIA POŁOGU Zaburzenia psychiczne Apatia poporodowa Depresja poporodowa Psychoza połogowa