Вирусные гепатиты презентация

Вирусные гепатиты

Вирусный гепатит В

Структура вируса ГВ

Генотипы вируса гепатита В

Распространенность генотипов HBV

HBV устойчив: HBV устойчив: HBV устойчив во внешней среде. При замораживании до температуры -20°С он сохраняет инфекционность до 15 лет, устойчив при размораживании и повторных замораживаниях. Он сохраняет активность при температуре 30- 32°С в течение 6 мес. Выдерживает кипячение в течение 30-40 мин. Он теряет способность вызывать заражение при автоклавировании при температуре 120°С через 45 мин, стерилизации сухим паром при температуре 180°С в течение 60 мин, а также при прогревании при температуре 60'С в течение 10 ч. Он не чувствителен к кислым значениям рН, но разрушается в щелочной среде. Губительно действуют на вирус перекись водорода, хлорамин, формалин, фенол.

Патогенез НВV-инфекции (пути развития инфекции) Интегративный вирусная ДНК интегрирует с ДНК гепатоцита, что приводит к изменению его функции, но жизнеспособность клетки не нарушается. В крови можно обнаружить неинфекционные «пустые» частицы, т.к. HBsAg, образуясь в цитоплазме гепатоцита в избыточном количестве, поступает в кровь; болезнь не развивается, формируется носительство;

Иммунологические аспекты патогенеза при ОВГВ

Длительность отдельных периодов болезни и исходы при ГВ Инкубационный период – 1,5 - 6 мес; Период клинических проявлений: преджелтушный – 3 дня – 3 нед; желтушный – 3-5 нед; восстановительный – 3 – 6 мес и более Исходы: выздоровление; вирусоносительство; хронический гепатит; гепатоцеллюлярная карцинома.

Клиническая классификация ГВ I. По цикличности течения А – циклические (самолимитирующиеся), острые формы острый вирусный гепатит с преобладанием цитолитического компонента острый вирусный гепатит с преобладанием холестатического синдрома затяжная форма вирусного гепатита В Б – ациклические формы молниеносный (фульминантный) гепатит В хронический гепатит В степени активности процесса: - с минимальной активностью (так называемое хроническое вирусоносительство и хронический персистирующий гепатит В) - со слабо выраженной активностью - с умеренно выраженной активностью - с высокой активностью процесса фазы вирусной инфекции: * репликативная * интегративная ведущие синдромы: - цитолитический - холестатический

Клиническая классификация ГВ ІІ. По степени выраженности симптомов субклиническая, стертая, безжелтушная, желтушная III. По степени тяжести заболевания легкая, средней тяжести, тяжелая IV. По осложнениям: специфические осложнения - - острая печеночная недостаточность - геморрагический синдром - портальная гипертензия - отечно-асцитический синдром - обострения и рецидивы ГВ неспецифические осложнения - - суперинфекция (вирусная, бактериальная) - активизация эндогенной инфекции (вирусно-бактериально-грибковая ассоциация) - обострение сопутствующих заболеваний V. По исходам: выздоровление - полное - с остаточными явлениями смерть - как следствие острой печеночной недостаточности - цирроза печени - гепатоцеллюлярной карциномы.

Типы преджелтушного периода при ГВ Артралгический; Диспепсический; Аллергический; Астеновегетативный; Гриппоподобный; Смешанный.

Клинические проявления желтушного периода ОВГВ: Интоксикация обычно выражена сильнее (нередко соответствует среднетяжелому течению). В большинстве случаев астеновегетативный синдром, отсутствие аппетита сохраняются в течение всего периода нарастания желтухи. В этот период больных беспокоит слабость, раздражительность, нарушения глубины сна и его продолжительности, снижения аппетита, тошноты и рвоты. Кожный зуд, наблюдается у 1/4-1/3 больных, может быть связан с аллергическими проявлениями либо холестатическим компонентом. У большинства больных удается пальпировать увеличенную не только печень, но и селезенку. Поверхность печени гладкая, консистенция плотноэластическая. Нередко значительнее увеличивается левая доля печени. Язык длительное время обложен серым или желтоватым налетом, суховат. Пальпация живота чувствительна или болезненна в области печени и селезенки.

Больных беспокоят чувство тяжести или распирания в эпигастральной области и в правом подреберье, особенно после еды, обусловленные растяжением капсулы печени. Реже наблюдаются острые приступообразные боли, возникновение которых связано с поражением желчных путей, перигепатитом, иногда кровоизлияниями в капсулу или развивающейся гепатодистрофией. Больных беспокоят чувство тяжести или распирания в эпигастральной области и в правом подреберье, особенно после еды, обусловленные растяжением капсулы печени. Реже наблюдаются острые приступообразные боли, возникновение которых связано с поражением желчных путей, перигепатитом, иногда кровоизлияниями в капсулу или развивающейся гепатодистрофией. В этот период выявляются артериальная гипотензия, наклонность к брадикардии, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке, обусловленные ваготоническим эффектом желчных кислот. Поражение нервной системы характеризуется головной болью, сонливостью в дневное время и бессонницей по ночам, раздражительностью или эйфорией.

Внепеченочные проявления цирроза : отеки нижних конечностей; асцит; телеангиэктазии «сосудистые звездочки»; пальмарная эритема; увеличение селезенки (вплоть до явлений гиперспленизма); эндокринные расстройства; васкулит; гинекомастия; аллергические реакции.

Внепеченочные проявления цирроза :

Лабораторная диагностика НВV-инфекции В целях оценки функционального состояния печени у больных с подозрением на вирусный гепатит проводят: исследования крови (лейкопения, лимфоцитоз); мочи (уробилин, желчные пигменты); биохимические исследования (увеличения уровня связанного билирубина, активности трансфераз, показатели тимоловой пробы).

Основные маркеры НВV-инфекции HBsAg появляется рано - через 1-2 нед после инфицирования. Однако концентрация его низкая. Анти-HBs появляются на 4-12-й неделе после заражения, но быстро связываются с циркулирующим HBsAg, поэтому в крови инфицированного антитела можно обнаружить после исчезновения HBsAg. Титры антител растут медленно, достигая наиболее высоких показателей через 6-12 мес после исчезновения HBsAg. Анти-HBs – долгоживущие антитела. Сохраняясь в высоких титрах у реконвалесцента - до 5 лет, они защищают его от повторного заражения. Можно обнаружить и спустя 10 лет после перенесенного заболевания.

Анти-НВс – показатель активной вирусной репликации. В крови появляются уже через 3-5 нед после заражения. Титры анти-НВс растут, пока в крови обнаруживают HBsAg, после его исчезновения они начинают снижаться. Субклинические формы ВГВ дают низкие титры анти-НВс. В первые месяцы болезни сначала выявляют анти-НВс класса IgM, затем – анти-НВс IgG. На 4-6-м месяце болезни у некоторых больных можно обнаружить как IgM, так и IgG. Анти-НВс – показатель активной вирусной репликации. В крови появляются уже через 3-5 нед после заражения. Титры анти-НВс растут, пока в крови обнаруживают HBsAg, после его исчезновения они начинают снижаться. Субклинические формы ВГВ дают низкие титры анти-НВс. В первые месяцы болезни сначала выявляют анти-НВс класса IgM, затем – анти-НВс IgG. На 4-6-м месяце болезни у некоторых больных можно обнаружить как IgM, так и IgG. HBeAg – показатель интенсивной вирусной репликации. Появляется в крови обычно одновременно с HBsAg. Концентрация НВеАg определяет в значительной мере степень инфекционности крови. Определить в крови больного НВеАg можно с первых дней болезни. Если НВеАg сохраняется более 10 нед, можно думать о возможности формирования хронического гепатита. Анти-НВе появляются в крови после исчезновения НВеАg (наступает сероконверсия). Раннее появление их свидетельствует о благоприятном течении ВГВ, в крови они сохраняются до 2 лет. ДНК НBV – маркер активной репликации вируса, определяемый с помощью ПЦР. ДНК-полимераза - информативна при исследовании больных с острым и хроническим ВГВ.

Трактовка результатов выявления маркеров вирусного гепатита В

Общая профилактика ВГВ включает : своевременное выявление больных с различными формами ГВ и вирусоносителей (особое внимание необходимо уделять группам риска), изоляцию и санацию больных ВГВ; контроль за службой крови, регулярное обследование доноров на наличие HBsAg и других маркеров; ограничение показаний к переливанию крови и ее препаратов; использование систем разового пользования для парентеральных манипуляций; ограничение показаний к парентеральным манипуляциям; использование специалистами, работающими с инфицированным материалом, индивидуальных средств защиты (перчатки, очки).

Специфическая профилактика ВГВ Активная профилактика заключается в проведении вакцинации. Используют два типа вакцин — плазменную и рекомбинантную. Плазменную вакцину готовят из высокоочищенного HBsAg, полученного из крови вирусоносителей с высоким его содержанием. Рекомбинантная вакцина произведена на основе HBsAg из рекомбинантных штаммов, культивируемых на дрожжах. Наиболее известны Recombivax HB, Engerix-B. Взрослых (группы риска) вакцинируют троекратно: вторую дозу вводят через 1 мес после первой, третью – через 6 мес после первой. Дозировки приводятся в соответствующих инструкциях. Если после окончания полного курса вакцинации контрольные исследования показывают, что уровень антител ниже 100 МЕ/л, вводят еще одну бустерную дозу.

Детей вакцинируют троекратно (на первом месяце жизни, через 1 мес, а затем через 6 мес после первой вакцинации). Детей вакцинируют троекратно (на первом месяце жизни, через 1 мес, а затем через 6 мес после первой вакцинации). Детям, родившимся от матерей-носителей HBV или больных ВГВ профилактические мероприятия (активно-пассивная иммунизация) проводят в родзале: сразу после рождения или в течение первого часа вводят 0,5 мл иммуноглобулина против ВГВ с высокой концентрацией антител. С интервалом в несколько часов вводят HBV-вакцину. В дальнейшем вакцину вводят через 1 и 6 мес после первой дозы. В Украине вакцинация детей против ВГВ была включена в график вакцинопрофилактики в 1996 г.

Показана вакцинация: в группах риска по ВГВ; детям, родившимся от матерей, инфицированных HBV; пациентам и персоналу отделений гемодиализа; лицам, часто получающим различные инъекции; медицинскому персоналу, имеющему контакт с кровью и другими биологическими жидкостями различных больных, в том числе с ВГВ.

Для пассивной иммунизации используют гипериммунный иммуноглобулин, получаемый из плазмы крови доноров с высоким уровнем анти тел к HBsAg. Контактным из групп риска его вводят в дозе 0,06 мл/kг массы тела, желательно в течение первых 24-48 ч после контакта. Эффективность действия иммуноглобулина сомнительна при его введении через 7 дней и позже после предполагаемого инфицирования. Для пассивной иммунизации используют гипериммунный иммуноглобулин, получаемый из плазмы крови доноров с высоким уровнем анти тел к HBsAg. Контактным из групп риска его вводят в дозе 0,06 мл/kг массы тела, желательно в течение первых 24-48 ч после контакта. Эффективность действия иммуноглобулина сомнительна при его введении через 7 дней и позже после предполагаемого инфицирования.

Порядок выписки из стационара Реконвалесцентов выписывают из стационара не ранее чем через 3 нед от начала заболевания при условии клинического выздоровления. Умеренная гепатомегалия может сохраняться, но желтуха должна отсутствовать (иногда уровень билирубина в крови может превышать норму не более чем в 1,5-2 раза). НВеАg в крови не должен определяться, уровень цитолитических ферментов не должен превышать норму более чем в 1,5-2 раза. В течение 1-го месяца после выписки реконвалесцента наблюдает врач стационара (1 раз в 10-14 дней), затем – врач КИЗа. Контрольные осмотры проводят каждые 3 мес, при необходимости чаще. С диспансерного учета больного можно снимать при отсутствии HBsAg в крови и признаков хронизации. Реконвалесцентов допускают к работе не ранее чем через 4-5 нед после выписки из стационара, независимо от тяжести течения. Все реконвалесценты освобождаются от тяжелых работ и физкультуры на 6-12 мес. В течение 6 мес противопоказаны любые прививки, плановые операции.

Гепатит С

СТРУКТУРА И ГЕНОМ ВГС Flaviviridae (Hepacivirus) 6 основных генотипов и 5 дополнительных Более 100 субтипов Множество квазивидов в организме инфицированного ВГС человека

Генотипы вируса гепатита С

HCV- инфекция Распространение в мире

Эпидемиология Основной путь передачи вируса парентеральный, главным образом при переливании инфицированной крови и ее компонентов. При контакте с зараженной кровью при использовании: внутривенных наркотиков; контаминированного медицинского и немедицинского инструментария с нарушением целостности кожных покровов; гемотрансфузиях; трансплантации органов. Возможен половой путь передачи инфекции. Вертикальный путь передачи (трансплацентарный) Заболевание протекает в основном в виде спорадических случаев.

Распространенность в Украине

Эпидемиология По данным ВОЗ общая распространенность ВГС-инфекции в мире составляет 3%, то есть около 170 млн. человек инфицировано ВГС Данные о распространенности ВГС-инфекции в Украине отсутствуют Согласно данным Института эпидемиологии и инфекционных болезней (ИЭИБ) частота выявления антител к ВГС (анти-ВГС) у доноров крови в Украине составляет 1,3%, у беременных – 3,5% Для сравнения в США частота выявления антител к ВГС (анти-ВГС) у доноров крови составляет 0,16%, при общей распространенности в популяции 1,8%

Клиника и естественное течение острого гепатита С ОГС является причиной 20% острых гепатитов РНК ВГС может быть выявлена в сыворотке крови через 1-3 недели после инфицирования В среднем период от инфицирования до сероконверсии составляет 8-9 недель Средняя длительность инкубационного периода составляет 6-7 недель Биохимические признаки поражения печени (элевация АЛТ) появляются через 4 – 12 недель Манифестная форма заболевания развивается у 10 - 20% пациентов Неспецифические симптомы у 10-12% Желтуха у 20-30%

Желтушность склер и кожных покровов

Хронический гепатит С В Европе ХГС является причиной 70% случаев хронического гепатита, 40% случаев терминального цирроза печени, 60% случаев ГЦК и 30% случаев трансплантации печени У 40-60% впервые диагностированных пациентов с хроническим гепатитом С уровень АЛТ находился в пределах нормы, однако 70% этих пациентов имели гистологические признаки заболевания печени 75% инфицированных не подозревают что они являются носителями ВГС Клиническая картина характеризуется высокой частотой внепеченочных проявлений (до 47% по данным клиники им. Е.М. Тареева)

ПАТОГЕНЕЗ HCV-ИНФЕКЦИИ

Процент хронизации острой HCV инфекции в зависимости от генотипа вируса

Клиника ГС При заражении HCV чаще возникают безжелтушная и стертая формы заболевания. Манифестная форма по клинике сходна с клиникой ВГВ, но заболевание обычно протекает легче, тем не менее при ВГС могут возникать фульминантные формы. Острый ВГС– вариант течения гепатита, при котором клинические проявлении не отражают остроту и характер процессов в печени, часто приводящих к хронизации. Преджелтушный период в большинстве случаев настолько незаметен, что первыми признаками развивающегося заболевания больные считают изменившийся цвет мочи или желтушность склер, кожи. На фоне нарастающей желтухи состояние больных остается в большинстве случаев вполне удовлетворительным. Небольшая общая слабость, снижение работоспособности — основные жалобы больного.

У 20-60% больных с хроническим ВГС формируется цирроз печени. У 20-60% больных с хроническим ВГС формируется цирроз печени. Особенностью ВГС является очень медленное прогрессирование заболевания: в большинстве случаев хронический гепатит формируемся спустя 8-10 лет после острой фазы, а цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома и того позже — через 15 и 20-25 лет, соответственно. Однако на этот процесс могут существенное влияние оказывать доза и тип вируса, попавшего в организм, фоновая патология и т.д.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ГЕПАТИТА С ФАКТОРЫ ВИРУСА генотип активность репликации ? объем инфицированного материала ?

Специфическая диагностика Специфическую диагностику начали разрабатывать с 1989 г. Уже через 10-12 дней после заражения в сыворотке крови и печени можно обнаружить РНК HCV. Позже (примерно через 1 мес) появляются и антитела к HCV. ИФА: HCV-Ig (core\NS), HCV-IgM В последнее время внимание исследователей привлекает ПЦР, обладающая очень высокой чувствительностью: она позволяет обнаруживать менее 100 вирусных РНК в 1 мл сыворотки крови.

Цирроз печени при ХГС

Лечение ВГ Базисная терапия (режим, диета) Дезинтоксикация (ентеросорбенты, колоидные и кристалоидные растворы, лактулоза) Гепатопротекторы Препараты урсодезоксихолиевой кислоты Глюкокортикостероиды Этиотропные препараты (при ХВГВ, ХВГС, ОВГС) Другие препараты (антиоксиданты, ферментные, витамины и пр.)

Этиотропная терапия Индукторы интерферонов (циклоферон, амиксин, имунофан) Генноинженерные интерфероны (интрон, виферон, роферон, эберон, альфарекин и др.) Пегилированные интерфероны (пегасис, пег-интрон, альфапег) Противовирусные (рибавирин, ламивудин, телапревир, боцепревир, софосбувир, даклатасвир, ледипасвир, семипревир) Цитокины (ронколейкин)

Профилактика Общая профилактика - выявление больных ВГС, особенно среди доноров, наркоманов, изоляция и лечение их. Необходима тщательная проверка крови доноров с использованием тест-систем для выявления маркеров С, определение у всех доноров активности ферментов цитолиза. Следует ограничить показания к переливанию крови и ее компонентов. Специфическая профилактика не разработана. Изучают возможность создания и использования рекомбииантных вакцин.

Гепатит D

Этиология Возбудитель — HDV — представитель нового вида вирусов. Он занимает промежуточное положение между вирусами и вироидами, его классифицируют как рибозим. Это — дефектный «голый» вирус, не имеющий оболочки. HDV — простая частица, размером 35-37 нм, содержащая в ядре кольцевидную одноцепочечную РНК. Свою оболочку вирус строит из HBsAg HBV. Эта оболочка необходима для проникновения вируса через мембрану гепатоцита. Доказано, что HDV существует в двух формах — малой и большой, которые различаются по активности репликации, степени патогенности. Малая форма обладает большей патогенностью.

Генотипы вируса гепатита D

Распространенность генотипов HDV

Эпидемиология Источник инфекции - больной острым или хроническим BГD или носитель HDV. Основной путь передачи — парентеральный, как и при ВГВ. Вертикальный путь существенной роли не играет. Не исключают возможности передачи вируса с помощью кровососущих насекомых. Факторы передачи HDV — кровь и другие биологические жидкости. Широкое использование иммуноглобулинов увеличивает риск распространения BГD. Группы риска по BГD те же, что и при ВГВ. Но заболевание развивается лишь у лиц, имеющих HBsAg (больных или носителей), хотя вирус инфицирует и HBsAg-отрицательных лиц.

Патогенез Путь внедрения вируса в организм такой же, как ВГВ. Током крови вирус заносится в печень, где проникает в ядро гепатоцита. РНК вируса имеет кольцевую или нитчатую структуру, однако репликация полноценного вируса возможна только при наличии HBsAg, то есть только при острой или хронической ВГВ-инфекции, при которой HBsAg синтезируется в цитоплазме гепатоцита, попадая в кровь. HDV ингибирует синтез генома и генетических продуктов HBV в ядре, но использует HBsAg для построения своей оболочки. Таким образом, при BГD угнетается репликация HBV. Образование новых вирусных частиц идет до тех пор, пока есть «строительный материал» — HBsAg. HDV без HBsAg не способен вызвать заболевание, он может сохраняться в ядре гепатоцита и даже реплицироваться в небольших количествах за счет своего HBsAg.

Клиника Течение острого ВГД протекает в двух вариантах. Первый вариант (ко-инфекция) возникает при одновременном заражении HBV и HDV. От ВГВ возникшее при этом заболевание отличается прежде всего более коротким инкубационным периодом. Уже в преджелтушный период у 60% больных бывает повышение температуры (иногда до высокой), у 30% больных лихорадка сохраняется и в желтушный период. Возможно и постепенное начало с выраженным диспепсическим синдромом (тошнота, рвота), артралгиями. Характерным признаком этого варианта течения острого ВГД является рано появляющаяся боль в правом подреберье и надчревной области, сохраняющаяся иногда в течение всего периода болезни.

В результате непосредственного цитопатогенного действия вируса в печени возникают обширные поля некроза уже в начальный период заболевания в сочетании с признаками портального и лобулярного воспаления. В ходе болезни формируются и иммунные реакции, появляются специфические антитела — анти-HDV. В результате непосредственного цитопатогенного действия вируса в печени возникают обширные поля некроза уже в начальный период заболевания в сочетании с признаками портального и лобулярного воспаления. В ходе болезни формируются и иммунные реакции, появляются специфические антитела — анти-HDV. При одновременном инфицировании возникает острая инфекция. Это обусловлено действием на клетку одновременно двух вирусов с различным механизмом повреждения, это же является причиной частого развития тяжелых и фульминантных форм. При супер-инфицировании HDV чаще формируются хронические формы.

Почти у половины больных заболевание протекает тяжело, чаще, чем при других ВГ, возникают фульминантные формы с высокой летальностью. Чаще, чем при других способах заражения, фульминантные формы развиваются при внутривенном инфицировании (при переливании крови и ее компонентов), что связано с поступлением большого количества HBV и HDV. Длительность антигенемии коррелирует с тяжестью течения BГD. Почти у половины больных заболевание протекает тяжело, чаще, чем при других ВГ, возникают фульминантные формы с высокой летальностью. Чаще, чем при других способах заражения, фульминантные формы развиваются при внутривенном инфицировании (при переливании крови и ее компонентов), что связано с поступлением большого количества HBV и HDV. Длительность антигенемии коррелирует с тяжестью течения BГD. Затяжное течение для ко-инфекции, не характерно, хронический гепатит после перенесенного заболевания формируется редко.

Второй вариант (супер-инфекция) характеризуется наслоением HDV-инфекции на ВГВ, протекающий в форме острого или хронического гепатита, а также в форме носительства. Второй вариант (супер-инфекция) характеризуется наслоением HDV-инфекции на ВГВ, протекающий в форме острого или хронического гепатита, а также в форме носительства. Обычно начинается заболевание как ВГВ, но в дальнейшем болезнь характеризуется волнообразным течением (периодические клинические и ферментативные обострения) и быстрым нарастанием неблагоприятных признаков, свидетельствующих о хронизации: плотная печень, "сосудистые звездочки", пальмарная эритема и т.д. Часто развивается отечно-асцитическая форма. Для этого варианта течения острого BГD характерна триада симптомов: озноб, повышение температуры, отечно-асцитический синдром. Ему свойственен и быстрый исход в хронический гепатит, а затем в цирроз печени (ранний). Выздоровление без остаточных явлений наблюдается лишь у 10 % больных. Фульминантные формы возникают часто.

Хронический BГD клинически полиморфен, похож на xpoнические гепатиты другой этиологии. Хронический BГD клинически полиморфен, похож на xpoнические гепатиты другой этиологии. У 1/3 больных длительно сохраняются желтуха, астеновегетативный синдром. Характерно снижение аппетита, прогрессирующее снижение массы тела. Рано обнаруживаются вторичные печеночные знаки (пальмарная эритема, "сосудистые звездочки"). Нередко возникают геморрагический и отечно-асцитический синдромы. Основная особенность хронического ВГД — быстрое (в течение 1 года-2 лет) прогрессирование с исходом в цирроз печени.

Специфическая диагностика Для выявления антигенов HDV используют те же методы, что и при ВГВ (ИФА, ПЦР). В течение 1-й недели заболевания в сыворотке крови можно обнаружить HDV, затем быстро наступает сероконверсия. HDV длительно (пока больной жив) обнаруживают в крови лишь при фульминантных формах. Анти-HDV класса IgM в крови появляются сразу после исчезновения HDV и сохраняются обычно до 4 нед. Более длительное выявление IgM обычно свидетельствует о явной угрозе хронизации, так как иммуноглобулины этого класса отражают активность вирусной репликации. Анти-HDV класса IgG появляются позже, а после 4-5 нед полностью сменяют IgM. Но при суперинфекции в крови довольно длительное время можно обнаружить иммуноглобулины обоих классов одновременно. При всех вариантах течения ВГД в период активной репликации вируса методом ПЦР можно обнаружить HDV — РНК.