Основные понятия клинической химии презентация

Основные понятия клинической химии. Контроль качества Тема №2

Референтные пределы Референтные уровни – пределы значений биохимических показателей, определенные на большой популяции здоровых людей (группируемых по возрасту и полу, со стандартизацией некоторых факторов – натощак, один. способ забора и метод исследования). Дают представление о диапазоне в котором располагаются нормальные величины. Отклонение от референтной величины не обязательно патология.

Часто распределения результатов в референсной популяции имеет вид Гауссовой кривой ( первая группа лаб. показателей)

Вторая группа лаб. показателей. Для которых невозможно рассчитать среднюю величину и среднеквадр. отклонение. Тогда определяют пределы нормальных колебания (отсекая 3% самых мал. и 3% самых больших).

Лучшие реф. границы для конкретного человека Стабильные результаты лабораторных исследований, полученные при его обследовании в течение нескольких лет.

Факторы, оказывающие влияние на результаты исследований Проблема многообразия таких факторов Проблема «общей вариации» Понятие о диагностической чувствительности и специфичности Проблема порогов решений (требующих принятия диагн. или лечебных действий)

Алгоритм последовательности оценки результата исследования 1 Технический уровень 2Биологический уровень 3Нозологический уровень ДИАГНОЗ, ПРОГНОЗ

Проблема референсных интервалов

Лекарственные препараты Влияние на количество тромбоцитов Антибактериальные препараты: цефалоспорины, левомицетин, котримоксазол, эритромицин, изониазид, (окси)тетрациклин, ПАСК, рифампицин, стрептомицин, сульфаниламиды. Противосудорожные препараты: карбамазепин, мефенитоин, метосуксимид, фенсуксимид, параметадион, фенитоин, триметадион. Анальгетики, противоревматические средства: ацетилсалициловая кислота, индометацин, парацетамол, фенацетин, фенилбутазон (бутадион). Мочегонные препараты: диакарб, фуросемид, ртутные диуретики, спиронолактон, тиазидные диуретики. Гипогликемические средства: карбутамид, хлорпропамид, инсулин, толтамид. Психотропные препараты: апронал, карбонал, барбитураты, аминазин, диазепам, метпробаман, фенотиазин, промазин. Прочие: а-метилдопа, антигистаминные, карбимазол, дигитоксин, гепарин, мерказолил, преднизолон, стибофен, витамин К (водные растворы).

Аналитическая вариация (основные критерии по которым оценивается метод) Точность (систематическая разница не должна превышать допустимых величин? Для Na < 3 ммоль/л) Воспроизводимость ( в одной и той же пробе несколько раз и в одной и той же серии проб, с расчётом Xср, сред.кв.отклS, коэф. вариац V) Специфичность (аналитическая)-способность метода определять тот компонент, для которого он предназначен Чувствительность (аналитическая)- наименьшая концентрация вещества, которое можно обнаружить этим методом.

Врач обязан учитыват (понимать) влияния патологических факторов, определяющих отклонение результата анализа за пределы реф. границ (что есть – анализ патологической вариации на нозологическом уровне) Здесь врачу необходимо знать чувствительность специфичность прогностическую ценность порог принятия решений лабораторных тестов

Чувствительность - вероятность положительного результата у больного (редко «пропускает» больных) Специфичность – вероятность отрицательного ответа у здорового («не относит» здоровых к больным) Определяются на основании статистического анализа Зависят от выбора точки разделения (cutoff) Чем чувствительнее тест, тем выше его предсказательная ценность (ПЦ) его отрицательного результата, чем специфичнее тест, тем выше ПЦ его положительного результата.

Основные аналитические методы клинической биохимии Оптические методы исследования веществ основаны на способности этих веществ порождать оптическое излучение или взаимодействовать с ним. Фотометрические методы основанны на измерении светопоглощения растворов. Фотометрические методы применяются также в тех случаях, когда изучается способность веществ рассеивать (нефелометрия) и пропускать излучение (турбидиметрия), переизлучать поглощенное излучение (флуориметрия), изменять степень поляризации излучения при прохождении его через оптически активные вещества (поляриметрия). Спектрофотометрия - определение зависимости фотометрических величин от длины волны излучения . Спектроскопия или эмиссионный спектральный анализ - определение излучательной способности веществ в зависимости от длины волны излучения.

Простейшая фотометрическая схема ФОТОМЕТРИЯ В ЛАБОРАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ, 2004 В.В.ДОЛГОВ, Е.Н.ОВАНЕСОВ, К.А.ЩЕТНИКОВИЧ

Основные аналитические методы клинической биохимии Фотометрические Флюориметрические Хемилюминесцентные Клоттинговые Турбидиметрические Нефелометрические Ион-селективные Спектральные Рефрактометрические Электрофоретические Хроматографические

Аналитические требования Аналитическая надёжность Основные критерии надежности метода- точность и воспроизводимость. (Приказ МРФ №282 28.09.98) Точность говорит о достоверности метода в определении им концентрации данного вещества. Реф. метод , который наиболее точно определяет конц. вещ., называют «золотой стандарт» ( приемлимость метода зависит ещё и от определяемого вещ., например Na – отклонения в 3 ммоль/л неприемлемы, о для определения гормонов методами ИФА – приемлема , т.к. использование разл. препаратов АТ даёт различные матричные эффекты) Методы сравнивают из одной пробы , определяя их корреляцию (формула), если Коэф.кор. > 0.9, то метод хорошо согласуется с референтным. Воспроизводимость- в одной пробе, в один день и в той же пробе на след. день, вычисляя коэф. вариации (< 5%, для ферм <10%)

медицинские требования Цель – клиническое предназначение, плановое амбулаторное исследование или скрининг, экстренное при критическом состоянии Информативность (чувствительность и специфичность (не путать по отнош. к патологии) Своевременность Безопасность для пациента (при расс. склерозе – очень малое кол. СМЖ)

Технические требования Последние достижения на рубеже науки и техники. Безопасность для персонала Самостоятельно продолжите Приемлемо к анализаторам – обучение инженеров.

Унификация

Основные требования заказчика Пациента: Достоверность результата Скорость выполнения анализа Безопасность Доступность 24 часа 7 дней в неделю Широкий спектр услуг по низкой цене Наличие «человеческого контакта»

Контроль качества клинических лабораторных исследований - система мер по повышению надежности результатов лабораторных исследований «Обеспечение качества в клинической» лабораторной диагностике, 2004 Мошкин А.В., ДолговВ.В.

Применительно к медицинским лабораториям понятие «качество» «…- это правильно и своевременно назначенный тест для нуждающегося в нем пациенту, выполненный на достаточном аналитическом уровне с необходимой информацией для его интерпретации»

Лабораторная ошибка

Возможные ошибки лабораторных исследований

Внутрилабораторный контроль качества (количественные методы) Цель-проверка результатов измерений каждого аналита в каждой аналитической серии, выявление и устранение отклонений от стабильного выполнения путем и применения специальных алгоритмов оценки. Требования к аналитическому КК, сегодня в России, изложены в 2-х документах: 1) Правила внутрилабораторного контроля качества количественных клинических лабораторных исследований, приказ Минздрава РФ от 07.02.2000 №45 2) Правила проведения ВКК количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов, отраслевой стандарт утвержден 26.05.03 №220

Система обеспечения качества в лаборатории Задача: получение качественных результатов Современные, надежные методы исследования Приборы - высокая точность измерений, своевременное обслуживание Реагенты, калибраторы (калибровка), контрольные материалы Квалификация персонала Ведение ВКК, участие в системах ВОК Стандартизация пре- и постаналитического этапа Контроль проводимых мероприятий

КОНТРОЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ (требования при выборе и применению) выбор КМ (матрица - близость по своим свойствам к пробам пациентов, наличие показателей и методов) 2 (3) уровня КМ, норма и патология стабильность показателей в КМ флаконная вариация условия приготовления (пипетка класса А, качество воды) условия хранения (температура, аликвоты) и применения (как пробы пациентов) КМ нельзя использовать для калибровки методов

Правило применения контрольных материалов иной фирмы, чем калибратор и реагенты. Сливная контрольная сыворотка (необх. проводить часто установочные серии. т.к. он не стабилен, достигается только один уровень аналита, + дешевизна)

Статистические основы оценки погрешности количественных методов исследований с применением контрольных материалов Среднее арифметическое значение Xcр Xср =∑Xi/n Среднее квадратичное отклонение S

Оценка сходимости (внутрисерийной воспроизводимости) метода измерение концентрации (активности) показателя в КМ или пробе пациента 10 раз подряд в одной серии измерений расчет по полученным результатам Хср, S, CVсх% CVсх% ≤ 0,5 CV10% (табл.1 Приказ, стандарт) - новый показатель - другой метод - смена производителя реагентов - новый анализатор / после ремонта - поиск причины плохой межсерийной воспроизводимости метода

Стадия 2 Выполнение установочных серий измерений с оценкой воспроизводимости измерений, построение контрольных карт (3 этапа) однократное измерение концентрации (активности) показателя в КМ не менее 1) 10 и 2)20 серий подряд 3)построение карт расчет по полученным результатам - Хср, S, CV%, В% если 1 результат > Хср+3S, он из расчета исключается и Хср, S, CV% рассчитываются заново сравнение: CV% расч < CV10 и 20 % и В% расч < В10 и 20 % (табл.1 Приказ,стандарт)

ДОПУСТИМЫЕ ЗНАЧЕНИЯ CV% и B%

Построение контрольной карты Среднее контрольной карты – среднее значение из установочной серии - Хср не использовать аттестованное значение из инструкции к КМ Расчет пределов контрольной карты: - предупредительные границы Хср±S и Хср±2S, - контрольные границы Хср±3S не использовать пределы, указанные в инструкции к КМ Закрытые системы Контрольная карта для патологического уровня

Оперативный контроль Цель- поддержание стабильности аналитической системы в каждой аналитической серии проводится по 1 измерению для двух уровней КМ (норма и патология) результаты наносятся на контрольную карту приемлемость оценивается по правилам Вестгарда перерасчет СV% и пределов КК по итогам 50-80 серий смена контрольного материала ведение ВКК с использованием компьютерных программ («QC», «Q-control», «Алтей» и др.)

ПРАВИЛА ВЕСТГАРДА

Правила для оценки результатов внутреннего контроля качества

Примеры применения правил оценки КК

Примеры применения правил оценки КК

Примеры применения правил оценки КК

Примеры применения правил оценки КК

Что делать, если для показателя нет допустимых значений CV% и B% Вести ВКК по правилам, описанным в нормативных документах Определить и контролировать свой CV% Следовать рекомендации общемировой практики – минимальный CV% Сравнить свой CV% с данными других лабораторий, с CV% биол.вар. Участвовать в системах внешней оценки качества

Внешний контроль качества

Основные отличия внутреннего и внешнего КК

1995-2009: число разделов и участников ФСВОК

Санитарные нормы Весь исследуемый биологический материал, а также контрольные материалы считаются потенциально биологически опасными